经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术

曾建成

. 骨科教案 Orthopedics Course .

经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术

曾建成

一、概述

Kambin 及 Gellman[1]在 1973 年首次报道使用脊柱内镜，经皮从后外侧入路摘除压迫神经的椎间盘髓核组织。Yeung[2]发明了 YESS 系统，经后外侧椎间孔入路切除椎间盘髓核组织，成为最早的经皮内镜腰椎间盘切除术( percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD )。YESS ( yeung endoscopic spine system ) 脊柱内镜系统的发明及其相应的 YESS 技术为现代经皮腰椎内镜技术的发展奠定了基础。Ruetten 等[3]和 Hoogland 等[4]对 YESS 技术做出了改进，并由此发展为完全内镜技术 ( full-endoscopic technique ) 及 TESSYS 系统 ( transforaminal endoscopic surgical system )。PELD 以其创伤小，出血少，恢复快等优点，为椎间盘突出患者带来了福音。其微创性、有效性及良好的卫生经济学价值已被国内外众多从事脊柱内镜的学者证实[5]。常使用的是经皮内镜椎间孔入路腰椎间盘切除术 ( percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD )，其适应证包括旁中央型、椎间孔型、极外侧型椎间盘突出症。但在经椎间孔入路治疗 L5～S1椎间盘突出，尤其是脱垂型及腋下型突出时，高髂嵴、肥大翼化的 L5横突、椎间孔骨性周界的阻挡、背根神经节及由椎间孔出行的神经根限制了工作管道的充分移动，致摘除突出的髓核组织非常困难。为了避免 PETD 摘除椎间盘髓核组织时遇到的困难，Ruetten 采用经皮内镜椎板间入路腰椎间盘切除术 ( percutaneous endoscopic interlaminar discectomy， PEID ) 摘除突出的椎间盘髓核组织[6]。PEID 具有手术入路解剖为脊柱外科医生熟悉，术中透视少，不受高髂嵴、椎间孔周界、背根神经节及出行神经根限制等优点[7]，其与PETD 一起进一步扩大了经皮内镜的手术适应范围。

二、原理与优缺点

解剖研究发现，L5～S1椎间盘后缘在相应的椎板间隙以上者占 26.7%，与椎板间隙上部相对者占 40%，与椎板间隙正相对者占 33.3%。在矢状面上， L5椎板向后下方斜行，手术工作管道可以与椎间盘平面呈头倾 5°～10° 的角度进入椎管。此外，L5～S1水平硬膜囊内仅为骶神经，为手术操作留有足够的空间。上述解剖因素使经椎板间入路摘除 L5～S1突出的椎间盘髓核组织成为可能。通过 C 型臂X 线机定位到相应的手术节段。通过导针、扩张管引导，将工作导管置于黄韧带表面。在内镜直视下突破黄韧带，通过旋转管道将硬膜囊、神经根保护在工作套管之外。利用髓核钳等工具摘除突出的髓核组织并做纤维环成形。

PEID 具有手术入路为脊柱外科医生熟悉，穿刺定位快，术中透视少，镜下硬膜囊、神经根等重要结构均清晰可见、便于保护，且可直接切除椎管内突出或脱出的椎间盘组织等优点。尤其适用于 L4～5、L5～S1脱出型、腋下型椎间盘突出。其不足为：因椎板间隙宽度、椎管容积的限制，仅适用于 L5～S1、L5～S1椎间盘髓核切除；不适用于椎间孔型、极外侧型椎间盘突出；工作管道进入椎管，一定程度上干扰椎管内结构。

三、手术适应证与禁忌证

1. 适应证：PEID 主要适用于 L5～S1、L5～S1椎间盘突出症，包括中央型和旁中央型腰椎间盘突出、腋下型和肩上型腰椎间盘突出，游离脱垂型腰椎间盘突出 ( 包括向头端或向尾端脱垂 )、复发性腰椎间盘突出、腰椎间盘突出伴钙化、腰椎间盘突出伴黄韧带肥厚，活检或椎间盘炎清创，内镜下椎间融合。高位腰椎间盘突出症以及神经根型的颈椎间盘突出症为相对手术适应证，通过内镜下用高速磨转及咬骨钳行椎板开窗，同样可以将工作管道置入椎间隙，摘除突出的髓核，达到神经结构减压的目的。

2. 禁忌证：包括极外侧型椎间盘突出症，椎间盘突出伴骨性椎管狭窄，椎间盘突出伴节段性不稳。

四、手术操作

1. 术前准备：术前对于患者疼痛的管理应尽早开始，这有利于取得良好的手术效果。一般建议确诊后即根据患者疼痛评分给予口服相应的镇痛药物，同时根据情况给予适当的镇静药物。近年来，随着对疼痛研究的进一步深入，神经病理性疼痛 ( Neuropathic pain ) 逐渐受到各学科的重视。所谓神经病理性疼痛，是指因长期疼痛刺激，使外周及中枢对痛觉敏化。异常传入冲动影响中枢，导致感觉异常、感觉迟钝和疼痛。其机理可能是神经膜上钠离子通道密度增加和分布改变，进而引起轴突电生理特性重塑，使得感觉神经自主放电和异位放电增加。非甾体类抗炎镇痛药物 ( 如：塞来昔布 ) 可有效减轻因神经根受刺激产生的疼痛，同时可抑制局部致痛炎性因子的产生。部分患者腰椎间盘突出程度较重，由此产生的疼痛可使其睡眠受到影响，导致疼痛阈值降低并产生不良的情绪反应( 如：焦虑 )。这反过来又会影响患者的睡眠，形成恶性循环。故针对症状较重的患者，可在睡前给予适宜的镇静药物。苯二氮类镇静催眠药 ( 如：阿普唑仑 ) 不仅有良好的镇静、催眠作用，其体内代谢产物兼具抗焦虑及中枢性肌肉松弛作用。其与镇痛药物联合应用，可产生协同作用。除了应用药物外，术前对患者生活及康复的指导也十分重要，这对降低患者术后复发率有积极意义。一般包括指导患者翻身、起床及佩戴腰围。同时，还应向患者交代术后生活中的注意事项。术前准备还应包括常规的血压、血糖监测、调整，手术部位皮肤评估。此外多数患者受疼痛的影响，往往活动减少，有部分患者甚至卧床较长时间。故术前准备时，还需注意患者有深静脉血栓形成致肺栓塞的风险。因此，在笔者的工作单位，常规予患者行双下肢静脉彩超筛查。同时，鼓励患者下地活动，尽量减少卧床，以预防和减少深静脉血栓形成。一旦发现深静脉血栓形成，围手术期应进行相关的治疗。

2. 麻醉与体位：PEID 中，操作管道对神经根及硬膜囊有一定的刺激，故建议在全身麻醉状态下进行手术。全麻解除了患者的痛苦，也消除了手术相关的痛苦记忆；全麻有利于肌肉松弛，便于调整体位时椎板间隙张开；全麻还便于术中控制性降压，可减少术中出血，保持术野清晰。手术体位通常选用俯卧位。在全麻成功后，将患者置于俯卧垫上使腹部悬空。调整手术床，尽量减小患者腰前弓，以使椎板间隙张开，利于工作管道进入。

3. 手术步骤：为了方便描述，手术步骤以经皮内镜椎板间入路 L5～S1椎间盘切除术为例进行叙述。

体表定位 L5～S1棘突，于 L5～S1棘突间隙中点标画一条与身体长轴垂直的水平线，沿 L5～S1棘突连线标画后正中线，两线交点偏症状侧约 5 mm 划 1 条 7 mm 的线段，即为预计的切口线。手术部位皮肤常规消毒、铺巾。

于切口线旁开约 2.0～2.5 cm 插入定位针，定位针深达关节突表面即可。以定位针为参考点，C 型臂侧位透视确认手术节段，切口的具体位置根据透视调整，以透视为准。也可手持定位针直接透视找到椎板间隙的中点，于中点偏症状侧 5 mm 标记切口，这样更省时间，但辐射量更大。

于最终标记的切口部位作一长约 7 mm 的纵行切口，切开深筋膜。沿切口垂直于水平面缓慢旋转插入铅笔头状的扩张管至椎板窗的黄韧带表面。此时可轻轻推动扩张管，感知底面有韧性的黄韧带，头侧坚硬的 L5椎板及外侧的下关节突，也可透视调整扩张管的位置。沿扩张管缓缓旋入工作管道至黄韧带表面，再次 C 型臂透视侧位，以确定其正确位置 ( 图 1 )。

取出扩张管，将工作管道内注满生理盐水，再沿工作管道缓慢放入内镜，调整水压止血。生理盐水持续冲洗，保持镜下视野清晰。镜下以髓核钳清理黄韧带表面的纤维脂肪组织后，可见浅黄色有光泽的黄韧带 ( 图 1a )。此时以射频电极触探，可感知黄韧带与 L5下关节突硬度不同。黄韧带在内侧，其质地坚韧，而 L5下关节突在外侧，其质地坚硬。

以射频电极紧贴 L5下关节突内侧缘在黄韧带上打孔1 个，让冲洗的生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外，调整水压冲洗、松解硬膜外粘连，让黄韧带与硬脊膜之间有生理盐水隔离与保护。尽量靠近椎板窗中份先小心剪开黄韧带外层，再用神经剥离子沿纤维走向仔细分开、突破黄韧带内层，即可见到生理盐水保护下的硬膜囊。小心保护硬膜囊，自黄韧带突破口由内向外剪开黄韧带至 L5下关节突内侧缘。若黄韧带肥厚，则可用椎板咬骨钳咬除部分黄韧带以便显露及减压。若关节突增生内聚致侧隐窝狭窄，则可在内镜下用磨转、椎板咬骨钳去除关节突内侧部分，以便更好地显露和减压。

镜下仔细辨清硬膜囊和神经根的位置及比邻关系，根据椎间盘突出的不同病理类型，摘除髓核组织的顺序有一定差异。当突出的髓核组织主要位于 S1神经根腋下时，可先调整水压冲洗、松解突出或脱出的髓核组织，并用髓核钳小心将其取出。S1神经根腋下充分减压后，再向外轻柔旋转、倾斜工作管道至 S1神经根肩部，寻找残余的髓核组织。摘除 S1神经根肩部残余的髓核组织后，再逐渐向内旋转、倾斜工作管道，将减压后的 S1神经根推向内侧，与 S1神经根腋下区域“会师”，探查摘除 S1神经根腋下可能残余的髓核组织。同样地，当突出物位于 S1神经根肩上时，在肩上减压后，还需要对神经根腋部位进行探查。减压结束前，再次沿 S1神经根表面旋转管道，通过观察 S1神经根走行区域是否有残余的髓核组织及 S1神经根活动度，来判断减压是否彻底，直至硬膜囊及神经根充分减压 ( 图 1d )。当内镜进入椎管后，仅看到突出的髓核组织，暂时未看到神经根或硬膜囊 ( 图 1b )。这种情况是由于脱出的髓核组织将神经结构推移，解剖关系发生了改变。此时，不应急于倾斜管道寻找神经根及硬膜囊，而应该先小心摘除一部分髓核组织，以期通过减少突出物的容积来获得较多的安全操作空间 ( 图 1c )，不至引起神经根及硬膜囊的过度牵拉、损伤。

图1 经皮内镜椎板间入路 L5～S1椎间盘切除术镜下图 a：镜下可见椎板间黄韧带 ()；b：突出变性髓核组织 () 遮挡镜下视野压迫神经根 ()；c：部分摘除变性脱出髓核后，可见神经根 () 表面有炎性增生血管，剩余的髓核组织 () 位于神经根肩上；d：压迫解除后，纤维环及后纵韧带已皱缩成形 ()Fig.1 Endoscopic view of percutaneous endoscopic interlaminar discectomy on L5-S1disc herniation a: Endoscopic view of ligamentum flavum (); b: The S1nerve roots () were compressed by nucleus pulposus (); c: S1nerve roots () can be seen with inflammatory vascular proliferation after nucleus pulposus has been partly removed, with residual nucleus pulposus () lying on the shoulder of S1nerve root; d: After decompression, annulus fibrosus and posterior longitudinal ligament () shrink

硬膜囊及神经根充分减压后，用射频电极彻底止血，缓慢退出内镜，经工作管道向神经根周围注入 40 mg 甲基泼尼松龙，拔出工作管道。1% 罗哌卡因切口局部浸润镇痛。3-0 可吸收线皮内缝合切口。

五、术后处理

麻醉清醒后即可少量饮水，饮水后观察半小时无不适即可进食。术后 2 h 在腰围保护下逐渐起床活动。术后根据患者腰腿痛缓解情况酌情口服非甾体类消炎镇痛药物1～3 天。手术后当天或第 2 天即可出院。出院后 1 个月门诊随访，根据情况去除腰围，指导患者进行腰背肌功能锻炼。

六、手术疗效与评价

Ruetten 等[6]采用 PELD 治疗的腰椎间盘突出症患者 232 例 ( 其中 PEID 155 例，PETD 77 例 )。未出现术后椎管内活动性出血、硬膜囊撕裂、神经根损伤等严重并发症。术后 2 年随访，84% 的患者腿痛完全消失；12%的患者偶尔会出现腿痛，但症状较术前明显改善；8%的患者认为腿痛改善不明显或没有改善。复发率 6%， 204 例 ( 88% ) 重返原来的工作岗位，93% 的患者对手术效果满意。

Choi 等[8]采用 PEID 治疗 67 例 L5～S1椎间盘突出症。其采用局麻，在透视引导下经皮穿刺将工作套管直接置入椎管内，再放入内镜摘除突出的髓核组织。其优良率90.8%，但围手术期并发症较多。2 例 ( 3% ) 术中转开放手术；2 例 ( 3% ) 硬膜撕裂及神经根损伤；9 例 ( 13.4% ) S1神经根皮节感觉异常；1 例 ( 1.5% ) 复发；总并发症发生率高达 20.9% 术后 MRI 检查发现有 5 例 ( 7.5% ) 脱出髓核残留，其中 1 例于术后第 2 天再次行 PEID 治疗。另 1 例于术后 2 个月因症状不缓解行开放手术治疗。其余 3 例症状改善。

国内王冰等[9]运用 PEID 治疗 28 例腰椎间盘突出症患者，并与开放小切口椎间盘髓核摘除术组对比 ( 开放组 )。平均随访 1.8 年，PEID 组所有患者下肢疼痛都得到明显的缓解，生活质量得到显著的提高，达到了与开放组相似的疗效。并发症发生率 7.1% ( 2 例术中硬膜囊撕裂 )。无复发病例。

李振宙等[10]对 72 例 L5～S1非包含型椎间盘突出症患者行 PEID。随访 12 个月，MacNab 评分优良率 97%，神经根功能也明显恢复。无神经损伤、感染及其它手术并发症。复发率 1.4%。

笔者[11]于 2010 年 1 月至 2013 年 4 月采用 PEID 治疗腰椎间盘突出症 479 例，平均随访 24.5 个月，优良率91.6%。本组无手术节段错误，无途中转开放手术，无感染、椎间盘炎或硬脊膜、神经根损伤病例。末次随访时，复发 9 例，复发率 1.9%。

越来越多的文献表明，PEID 能达到与传统的开放手术或小切口 MED 手术相同的，甚至更好的手术疗效，并最大程度的减少手术给患者带来的创伤[6,11-12]。PEID 对黄韧带及硬膜外脂肪的保护，减少了术后椎管内瘢痕形成并引起症状的发生率，这一点在翻修手术术中可以得到证实[6]。由于不需要切除椎板或关节突关节，PEID 可减少术后腰椎不稳的发生率[13]。与手术相关的严重并发症，PEID 亦较开放手术或 MED 手术更少。其适应证的扩大及良好的卫生经济学效益使更多的患者愿意接受 PEID 治疗。目前 PEID 术后复发率较低，可能与各研究者入组的病例少或随访时间短有关。亦可能与 PEID 对纤维环的破坏小，且可在射频电极辅助下行纤维环成形等有关。PEID的长期疗效、复发率、患者满意度等指标仍需进行大样本、多中心、随机对照研究，并进行长期随访，以获得更有价值的结果。

图2 典型病例术前及术后随访时影像学资料。患者，女，13 岁，L5～S1椎间盘左侧突出症，行 PEID治疗 a：术前主弯 Cobb’s角 16.3°；b：术后 1 天主弯 Cobb’s 角 4.8°；c：术后 2 年脊柱侧凸完全消失。d：手术前 MRI 示 L5～S1椎间盘中央偏左突出，硬膜囊受压；e：术后 1 年 MRI 可见突出髓核已被摘除，硬膜囊无受压；f：术后 2 年 MRI 未见椎间盘突出及硬膜囊受压Fig.2 Image data of a patient before operation and during follow-up time. A 13-year-old female patient suffering from L5-S1disc herniation with painful scoliosis received PEID a: Preoperative Cobb’s angle was 16.3°; b: One day after operation, Cobb’s angle was 4.8°; c: Painful scoliosis totally disappeared two years after operation; d: Axial image of preoperative lumbar MRI showed the nucleus pulposus protruding to the left of spinal canal; e: One year postoperatively, axial image of lumbar MRI showed that the herniated disc was removed and the dural sac was decompressed; f: Two year postoperatively, axial image of lumbar MRI showed no signs of dural sac or nerve roots compression. Well-moulded scar tissue could be seen at the posterior edge of L5-S1disc

七、并发症与预防

并发症的发生与手术操作熟练程度密切相关，并直接影响临床疗效[14-16]。常见的并发症包括：( 1 ) 神经感觉异常：表现为神经根支配区痛觉过敏和感觉麻木，通常为一过性，其发生的确切原因目前尚不清楚，可能与神经病理性疼痛、术中牵拉有关。( 2 ) 椎间隙感染：通过大量生理盐水持续冲洗术野可降低感染率。( 3 ) 硬脊膜撕裂：既往有硬膜外注射史，有臭氧、射频治疗史的病例，硬脊膜、神经根周围容易产生粘连。术中切忌粗暴操作，髓核钳钳夹突出髓核组织前，应对其充分松解，切忌生拉硬拽。掌控好髓核钳进入的深度，保证髓核钳在视野范围内进行操作，避免误夹硬脊膜。( 4 ) 神经根损伤：可能与手术过程中移动工作管道使神经根受到反复牵拉或挤压有关，也可能因镜下结构辨认不清而误伤引起。预防措施在于仔细辨认镜下组织结构以避免误伤。对于巨块型椎间盘突出，应先创造有效工作空间，避免未经松解而直接将工作管道置入椎间隙内。( 5 ) 根袖损伤：常见于腋下型椎间盘突出。置入和移动工作管道时，应避免离神经根在硬膜囊上的发出点过近。( 6 ) 髓核残留：通常发生在开展手术的初期，与手术技术熟练程度密切相关。游离脱垂型椎间盘突出术中易发生髓核残留，术中取出突出髓核组织的量及位置应与 MRI 显像中大致相符。减压结束前，应紧贴神经根表面旋转工作管道，通过观察神经根走行区域是否有残余的髓核组织及神经根活动度，来判断减压是否彻底。( 7 ) 术后复发：导致椎间盘突出术后复发的因素很多，主要与残余的椎间盘组织继续退变再次经纤维环薄弱处突出有关。因此术中在尽量摘除退变松散髓核组织的前提下，尽量减少对纤维环的损伤。并行纤维环成形术，术后严格指导患者进行腰背肌功能锻炼，1 个月内在腰围保护下活动，3 个月内避免扭腰、弯腰及重体力劳动。避免久坐及剧烈运动，建立良好的生活习惯可延缓椎间盘退变，降低突出复发的几率。

八、展望

经皮内镜技术作为微创理念更新与技术进步的产物有其合理性与优越性[9]。经过近 30 年的发展，目前该技术治疗绝大部分类型腰椎间盘突出症取得了类似椎板开窗髓核摘除的效果，近年在治疗椎间盘源性腰痛等疾病中也取得了较好的疗效[17-19]。随着人们理念的更新及内镜器械的改进，经皮内镜技术的适应证将进一步扩大。但如何在内镜下实现对神经结构减压的同时，实现脊柱的稳定和融合仍值得探索[20]。且其远期疗效尚不确定，并不能完全取代传统的开放手术。在学习内镜技术的同时，外科医生应熟练掌握开放手术的原理与技巧，能在内镜手术遇到困难时自如地应对。根据现有资料，很难提出一个统一的、标准的手术方案或指南。未来应加强多中心协作，进行更大规模、有良好设计的前瞻性随机对照研究，以获得更有说服力的数据。

图3 典型病例术前及术后随访时影像学资料。患者，男，39 岁，腋下型 L5～S1椎间盘左侧突出症，行经皮内镜椎板间入路椎间盘切除术治疗a：手术前 MRI 矢状位，示突出的 L5～S1椎间盘髓核组织压迫硬膜囊及马尾神经；b：术前MRI 横断面，可见髓核组织向中央偏左突出；c：术后 1 年 MRI 矢状位可见突出髓核已被摘除，硬膜囊无受压；d：术后 1 年 MRI 横断面显示硬膜囊及神经根受压解除，L5～S1椎间盘后缘瘢痕修复、塑形良好Fig.3 Image data of a patient before operation and during follow-up time. A 39-year-old male with axillary herniation at L5-S1received PEID a: Sagittal image of preoperative lumbar MRI showed dural sac and cauda equina were compressed by a disc herniation; b: Axial image of preoperative lumbar MRI showed the nucleus pulposus protruding slightly to the left of spinal canal; c: 1 year postoperatively, sagittal image of lumbar MRI showed that the herniated disc was removed and the dural sac was decompressed; d: 1 year postoperatively, axial image of lumbar MRI showed no signs of dural sac or nerve roots compression. Wellmoulded scar tissue could be seen at the posterior edge of L5-S1disc

典型病例

1. PEID 治疗青少年型腰椎间盘突出症

患者，女，13 岁，因“反复腰痛伴左下肢麻木不适半年”入院。入院前 4 个月患者于外院行臭氧治疗 ( 具体不详 )，治疗期间患者腰腿痛逐渐缓解，治疗结束后腰腿痛复发加重。2 个月前患者再次于外院臭氧治疗，效果欠佳。患者腰腿痛、左下肢麻木逐渐加重，伴进行性腰椎侧凸，行走数百米即出现腰腿痛难忍。体格检查：脊柱腰段向左侧凸畸形，腰前弓消失，略成反弓。竖棘肌痉挛，L5～S1棘突叩击痛伴左下肢放射痛；左小腿感觉较对侧减弱，以左小腿后下、左足外侧为甚。鞍区感觉正常。左下肢直腿抬高试验阳性 ( 30° )，加强试验阳性。左踝、左足各趾跖屈肌力 4 级，余肢体肌力 5 级；左踝反射减弱。术前 X 线、MRI 如 ( 图 2 a、d ) 所示。术前 VAS 评分腰痛：4 分，腿痛 8 分；术后第 1 天 VAS 评分：腰痛 2 分，腿痛0 分；术后 2 年 VAS 评分：腰痛：0 分，腿痛：0 分。术后第 1 天患者腰椎疼痛性侧凸明显改善。随访 2 年未见复发，腰椎疼痛性侧凸完全纠正 ( 图 2c，f )。

2. PEID 治疗成人腰椎间盘突出症

患者，男，39 岁，因“反复腰痛 4+年，左下肢疼痛麻木 2 年，加重 15 天”入院。查体：叩击 L4～S1棘突可引起腰部酸胀不适感及左下肢牵扯痛。左小腿后侧、左足背外侧份浅感觉较对侧减弱。拇趾背伸肌力：左侧 3+级，右侧 4 级。左侧髋外展、踝外翻、踝跖曲肌力 4 级。左下肢直腿抬高试验阳性 ( 40° )，加强试验阳性。左侧 Laseque 征阳性。左踝反射减弱。术前 MRI如 ( 图 3a、b ) 所示。术前 VAS 评分：腰痛 3 分，腿痛8 分；术后第 2 天 VAS 评分：腰痛 1 分，腿痛 1 分；术后1 年 VAS 评分：腰痛 1 分，腿痛 0 分。术后 1 年随访未见复发，复查 MRI 如 ( 图 3c、d ) 所示。

[1]Kambin P, Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine: A preliminary report. Clin Orthop Relat Res, 1983, 174:127-132.

[2]Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung endoscopic spine system (YESS). Surg Technol Int, 1999, 8:267-277.

[3]Ruetten S, Komp M, Godolias G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg, 2006, 49(2): 80-87.

[4]Hoogland T, Schubert M, Miklitz B, et al. Transforaminal posterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low-dose chymopapain: a prospective randomized study in 280 consecutive cases. Spine, 2006, 31(24):E890-897.

[5]Tsou PM, Yeung AT. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: outcome and technique. Spine J, 2002, 2(1):41-48.

[6]Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Use of newly developed instruments and endoscopes: full-endoscopic resection of lumbar disc herniations via the interlaminar and lateral transforaminal approach. J Neurosurg Spine, 2007, 6(6): 521-530.

[7]Wang X, Zeng J, Nie H, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for pediatric lumbar disc herniation. Childs Nerv Syst, 2014, 30(5):897-902.

[8]Choi G, Lee SH, Raiturker PP, et al. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy for intracanalicular disc herniations at L5-S1 using a rigid working channel endoscope. Neurosurgery,2006, 58(1 Suppl):ONS59-68.

[9]王冰, 吕国华, 李晶, 等. 完全内镜下经椎板间入路治疗腰椎间盘突出症的对比研究. 中华外科杂志, 2011, 49(1):74-78.

[10]李振宙, 侯树勋, 宋科冉, 等. 经椎板间隙入路完全内窥镜下椎间盘摘除术治疗 L5～S1 非包含型椎间盘突出症. 中国脊柱脊髓杂志, 2013, 23(9):771-777.

[11]陈果, 曾建成, 宋跃明, 等. 经皮内镜椎板间入路微创治疗腋下型腰5～骶1椎间盘突出症. 中国矫形外科杂志, 2014, 22(13):1169-1175.

[12]曾建成, 王贤帝, 宋跃明, 等. 经皮内镜椎板间入路微创治疗青少年腰椎间盘突出症. 中国骨与关节杂志, 2013, 2(4): 199-203.

[13]Mochida J, Toh E, Nomura T, et al. The risks and benefits of percutaneous nucleotomy for lumbar disc herniation. A 10-year longitudinal study. J Bone Joint Surg (Br), 2001, 83(4): 501-505.

[14]李长青, 周跃, 王建, 等. 经皮内窥镜下手术治疗腰椎间盘突出症的并发症及其防治策略. 中国脊柱脊髓杂志, 2012, 22(11):969-974.

[15]温冰涛, 张西峰, 王岩, 等. 经皮内窥镜治疗腰椎间盘突出症的并发症及其处理. 中华外科杂志, 2011, 49(12):1091-1095.

[16]Ahn Y, Lee HY, Lee SH, et al. Dural tears in percutaneous endoscopic lumbar discectomy. Eur Spine J, 2011, 20(1):58-64.

[17]Ruetten S, Komp M, Merk H, et al. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine, 2008, 33(9):931-939.

[18]Kim CH, Chung CK. Endoscopic interlaminar lumbar discectomy with splitting of the ligament flavum under visual control. J Spinal Disord Tech, 2012, 25(4):210-217.

[19]Lee S, Kim SK, Lee SH, et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for migrated disc herniation: classification of disc migration and surgical approaches. Eur Spine J, 2007, 16(3):431-437.

[20]张西峰, 王岩, 肖嵩华, 等. 经皮内窥镜下椎间盘摘除B-Twin可膨胀椎间融合器临床应用. 中国修复重建外科杂志, 2011, 25(10):1153-1157.

( 本文编辑：马超 )

Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy

ZENG Jian-cheng. Department of Orthopedics, West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, 610041, PRC

With the development and evolution of percutaneous lumbar endoscopic techniques in recent 2 decades, more and more lumbar spine disorders can be solved with minimally invasive spine surgery. Compared with open surgery, percutaneous endoscopic lumbar discectomy ( PELD ) has advantages of less trauma, little impact on the stability of spine and rapid recovery. PELD can be divided into 2 types according to different approaches, percutaneous endoscopic interlaminar discectomy ( PEID ) and percutaneous endoscopic transforaminal discectomy ( PETD ). As an important part of PELD, PEID is especially suitable for L5/S1 lumbar disc herniation in spite of migrated hemiated fragment, small intervertebral foramen and high iliac crest. The paper summaries advantages and disadvantages, indications, operative techniques, clinical effects, complications and preventive measures of PEID.

Surgical procedures, minimally invasive; Diskectomy, percutaneous; Diskectomy; Lumbar vertebrae

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.10.017

R681.5

610041 成都，四川大学华西医院骨科

2014-06-13 )