ICU导管相关血流感染的预防及护理

赵庆礼

（天津市宝坻区人民医院，天津301800）

ICU导管相关血流感染的预防及护理

赵庆礼

（天津市宝坻区人民医院，天津301800）

ICU；血管内留置导管；导管相关性血流感染

随着各种血管内留置导管广泛应用，成为救治危重症患者的必要手段之一。导管表面易形成纤维素膜，是细菌良好培养基，细菌可随血流入血引发菌血症，增加了导管相关性血流感染（CRBSI）的风险[1]。CRBSI的预防和护理涉及操作人员培训，导管及置管部位选择，皮肤准备，手卫生与无菌操作，导管留置时间、导管管理等诸多环节，已成为提高ICU护理质量和管理水平的重要课题[2]。现将该领域护理研究综述如下。

1 ICU导管相关性血流感染流行病学

国外资料显示，ICU-CRBSI在医院感染所占比例10%～15%，病死率约为12%～25%，平均发病率为2.1～7.6例次/ 1 000导管日[3]。国内ICU-CRBSI发病率为2.3～5.2例次/1 000导管日，占所有感染的19%[4]。早期CRBSI预防护理工作主要集中在加强无菌观念，熟练的操作技能，改进操作方法和插管的局部护理等方面。近年来新一代保护性导管的使用大大丰富了CRBSI预防的内涵。

2 ICU导管相关性血流感染发病的危险因素

2.1 患者因素CRBSI发病与患者年龄、免疫功能状况以及基础疾病密切相关。ICU住院患者多为老年、危重或肿瘤患者,合并多种基础疾病，免疫力低下或由于药物等因素造成免疫抑制、内环境及免疫功能紊乱或合并感染性疾患，大大增加了CRBSI发病风险[5]。

2.2 导管因素

2.2.1 导管种类与材质血管内留置导管分为单腔、双腔、多腔、隧道式以及漂浮式肺动脉导管等多种。多腔导管担负着多种用途，如注射药物、有创监测，肠外营养等，附加连接装置、接头亦相应增加。接头频繁开启增加了污染机会,从而易发生感染[6]。理想的导管材料应光滑柔韧，可抵抗细菌真菌和纤维蛋白黏附而减少感染及内膜损伤及血栓形成风险。Teflon、聚氨酯及硅胶材质导管质地柔软、表面光滑、组织相容性好、对血管刺激小、抗病原菌附着的能力强且不易形成血栓。近年来具有预防细菌定植的抗生素导管越来越多的应用于临床，但由此诱导抗生素耐药菌株出现，细菌耐药性升高的风险需予以警惕[7]。

2.2.2 导管留置部位和留置时间依穿刺部位CRBSI发生率为股静脉＞颈内静脉＞锁骨下静脉，股静脉置管CRBSI的风险最高[8]。锁骨下静脉穿刺处皮肤菌落较少，皮肤油性及湿度低且容易固定，不易污染，CRBSI发生率最低。目前锁骨下静脉是静脉留置导管的首选部位[9，10]。CRBSI的发生与导管留置时间相关,留置时间≤2周者CRBSI发生率为6.87%，＞2周为17.81%，导管留置时间越长感染机率越高[6，10]。

2.3 置管环境、置管操作与导管管理置管操作环境是否符合预防控制感染的管理要求以最大限度的避免环境污染尤为重要。操作者是否熟练地掌握置管技术,能否一次成功，导管管理是否规范，在使用导管进行诊疗操作、更换以及包扎导管时是否严格执行无菌技术等均会影响CRBSI的发生[11]。

3 ICU导管相关性血流感染预防和护理对策

3.1 导管选择及置管部位、时间管理患者预期静脉输液治疗时间较短且药物的刺激性比较小，可以选用套管针。输注刺激性强的药物如化疗药物、静脉高营养或预计静脉输液治疗＞6d时需选择周围静脉导管或中心静脉导管[12]。导管直径以尽可能减少导管对血管壁刺激为宜。导管材质应选择组织相容性好且光滑，以减少对血管内壁的损伤及感染。置管部位需依据患者病情、舒适度、诊疗需要及安全性、无菌状态的维持及特殊情况等合理选择。锁骨下静脉置管具有易于固定清洁和护理，保留时间长，不影响输液和中心静脉压监测等优点，为临床首选。2周之内导管感染的风险相对较低，随着导管留置时间的延长，护理操作增加，导管相关血行感染发生随之增加的可能。当留置导管不再为医疗所必须、治疗目的已达到、病情允许或穿刺点化脓提示感染时应立即将其拔除[6]。

3.2 规范置管操作及导管管理

3.2.1 加强对护理人员的规范化培训通过多途径、多种教育模式，对护理人员进行导管操作技术和相关并发症防范教育，提高操作技能水平熟练程度和无菌操作的依从性，确保导管应用及管理的安全性。建立固定的、专业化的医护队伍，可显著降低医源性CRBSI的发生率[13]。

3.2.2 规范置管操作CRBSI的主要感染来源有4种：皮肤、置管操作、导管接头、其他感染部位的血行性播散及静脉输液的污染，以前两者最常见。在洁净环境如治疗室或相对固定的场所为患者置管可显著降低导管感染发生率。置管、更换敷料前及导管诊疗操作前，严格执行手卫生程序，严格执行无菌技术操作。保持操作环境清洁减少人员走动、优化操作流程减少操作环节，缩短操作时间，是降低CRBSI发病率的重要手段[14]。

3.2.3 加强置管后导管维护和使用管理置管后首个24h局部换药1次，以后每周换药1～2次。加强导管接头管理，导管接头严格消毒，选取透气性好的贴膜，减少输液污染。输液液体现用现配，输入血液、营养液、高渗溶液或其他较粘稠的药物时,安排在其他液体的中间，或用生理盐水冲管,防止药物残留或堵管增加感染风险。输液装置及时更换,输液结束时用肝素稀释液正压封管以减少纤维蛋白的沉积，减少细菌附着机会[15]。

仔细检查穿刺点周围皮肤，观察有无局部感染或全身症状。置管部位出现触痛、不明原因发热或其他提示局部或血源感染临床表现时,应彻底检查。导管入口处红肿、硬结、流脓面积在2 cm2以内等局部感染症状或不明原因发热、血象升高时高度怀疑CRBSI，需立即做局部和导管内细菌培养并拔除导管，遵医嘱给予抗感染治疗。无其他感染源存在时血培养特别是念珠菌或表皮葡萄球菌阳性,伴白细胞增多或严重白细胞减少、血小板下降提示CRBSI可能,应及时拔除导管,并将导管尖端作细菌培养和药物敏感试验并根据药敏选用合适的抗生素治疗[12]。

〔1〕王进，梁军，肖永红.2008年Mohnarin血流感染病原菌构成及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2010,20（16）∶2399-2404.

〔2〕张红革.中心静脉导管感染的相关因素分析及护理对策[J].天津护理，2011,19（4）：243-244.

〔3〕Victor D，Rosenthal,Dennis G,et al.International Nosocomial Infection Control Consortium(INICC)report,data summary for 2003-2008,issued June 2009[J].Am JInfect Control,2010,38∶95-104.

〔4〕周晴,胡必杰,高晓东,等.2009-2010年上海市65所医院ICU导管相关性感染目标性监测分析[J].中华医院感染学杂志,2010,21（12）∶2408-2410.

〔5〕杨方英，谢淑萍，余元明，等.肿瘤内科患者中心静脉置管相关感染情况调查分析[J].中华护理杂志，2009，44（10）：894-895.

〔6〕曾影红.ICU中心静脉置管时间与导管相关性感染的研究[J].护士进修杂志，2009，24（3）：202-203.

〔7〕Walz JM,Avelar RL,Longtine KJ,et al.Anti-infective external coating of central venous catheters∶a randomized,noninferiority trial comparing 5-fluorouracil with chlorhexidine/silver sulfadiazine in preventing catheter colonization[J].Crit Care Med,2010,38∶2095-2102.

〔8〕中华医学会重症分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南[J].中国实用外科杂志，2008,28（6）∶413-421.

〔9〕杨莉.导管相关性血流感染预防和护理措施[J].天津护理，2012,20（2）：122-123.

〔10〕钟晓祝,杨艳,李春梅，等.中心静脉置管相关感染前瞻性调查分析[J].中华医院感染学杂志，2009，19（20）：2715-2717.

〔11〕张莉华,李冬英,张华虹.ICU中心静脉导管相关性感染危险因素分析及预防[J].实用临床医学,2010,11（2）∶104-105.

〔12〕O'Grady NP,Alexander M,Burns LA,et a1．Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.[J]Am JInfect Control，2011，39∶34.

〔13〕陈永强.导管相关性血流感染与中心静脉导管集束干预策略[J]．中华护理杂志，2009，44（10）：890-891.

〔14〕李美娟，屈艳红.ICU中心静脉导管相关性感染外在因素分析与护理[J].齐鲁护理杂志,2011,17（25）∶76-78.

〔15〕耿晴晴.中心静脉导管相关感染的危险因素及护理[J].医药前沿,2012,（24）∶363-364.

（2013-02-19收稿，2013-07-25修回）

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10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.053

1006-9143（2014）06-0557-02

赵庆礼（1977-），女，主管护师，护士长，本科