膀胱全切原位回肠新膀胱术的护理

王 婷（天津医科大学第二医院，天津300211）

膀胱全切原位回肠新膀胱术的护理

王 婷
（天津医科大学第二医院，天津300211）

膀胱癌；膀胱全切；回肠原位新膀胱；护理

膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，对于浸润性膀胱癌，未侵犯尿道和发生远处转移者，施行根治性膀胱全切原位回肠新膀胱术，是有效的治疗方法。根治性膀胱全切回肠原位新膀胱术即行膀胱根治性切除后，取末段回肠约40 cm经修正成形作为储尿囊，上与双侧输尿管相接，下连尿道，恢复尿路连续性，即可储尿，也可经腹压排尿[1]。通过该手术进行尿路改道，新膀胱在容量上和功能上接近正常膀胱，充盈时顺应性好，且无返流，很大程度地提高了膀胱全切患者的生活质量。我院2010至2013年共行原位回肠新膀胱35例，取得了满意的效果，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

本组患者35例，男30例，女性5例，年龄45～75岁。35例患者均经膀胱镜检查并行活检病理确诊为膀胱癌，术前行彩超多普勒、静脉肾盂造影、CT等检查，手术指征明确，无手术禁忌证。手术顺利，术后出现尿漏2例，不全肠梗阻2例，新膀胱坏死1例，尿失禁1例，经积极治疗后均顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1 ．1心理护理患者被确诊为膀胱癌后心理压力很大，同时又担心手术的成功率，治疗费用及预后情况，易产生焦虑、恐惧、怀疑甚至绝望的心理。针对患者的心理特点，我们恰当的向患者解释病情及手术的必要性和安全性、手术的经过及术中的配合要求，向患者介绍以往手术成功的经验，鼓励患者以增强其战胜疾病的信心。由于此手术需要尿流改道，我们在术前向患者介绍此手术方式创新性，术前及术后的注意事项，以及新膀胱功能的锻炼，使患者做好充分的心理准备。

2.1.2 肠道准备充分的肠道准备，直接影响手术质量及伤口愈合。患者术前3天开始无渣流质饮食，口服替硝唑0.5 g，1次/天，术前1天于14∶00口服甘露醇250mL+5%葡萄糖盐水1 500m L，术日0时禁食水，术前晚及术日晨给予甘油灌肠剂清洁灌肠，并密切观察灌肠后患者的排便情况，直到排出液与灌洗液一样，则肠道准备完毕。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理膀胱全切回肠原位新膀胱手术时间长、创伤大，患者术后身体虚弱、多处于被动体位，且卧床时间长、引流管路多。术后严密监测生命体征变化，去枕平卧6小时，下腹腹带加压包扎，观察伤口敷料有无渗血及渗液。定时协助翻身拍背，鼓励患者进行有效咳嗽，做好皮肤按摩，预防坠积性肺炎及压疮的发生。指导患者双下肢伸曲运动，预防下肢深静脉血栓，协助患者早期下床活动。做好口腔护理，预防口腔炎及呼吸道感染。

2.2.2 管路效能的维护该术后管路较多，有胃管、左右盆腔引流管、三腔气囊导尿管，左右输尿管内双J管，各种外置引流管需要做好标识并妥善固定保持通畅，防止管道打折、受压、堵塞，是术后预防并发症的重要护理措施。胃管行持续胃肠减压，以减轻腹部张力，促进切口愈合；盆腔引流管可引流盆腔内创面渗液、观察代膀胱有无漏尿；导尿管与双J管可充分引流尿液，减少新膀胱的压力，有利于吻合口愈合。

2.2.3 术后常见并发症的护理该手术技术复杂、手术时间长、创伤大、术后恢复慢、术中需肠道吻合，术后并发症多而复杂，主要涉及尿漏、肠梗阻、新膀胱坏死、肠漏、尿失禁、尿道狭窄、排尿功能改变等。

2.2.3.1 尿漏新膀胱的回肠黏膜分泌粘液较多，可造成导尿管堵塞而出现尿漏，多为新膀胱吻合口、新膀胱和尿道吻合口漏所致，如盆腔引流管内出现黄色清亮液体，为非血性、非渗出性，则考虑有新膀胱吻合口漏尿，需注意保持引流管通常，加强尿管冲洗，保证尿管有效引流，促进漏口自行愈合。手术当天开始三腔气囊导尿管接通膀胱低流量（30～50滴/分钟）持续冲洗，并每30分钟挤压导尿管1次，粘液多时随时挤压。5～7天后根据病情可改为间断冲洗，每6小时冲洗1次，用50 mL注射器抽取生理盐水冲洗，冲洗应遵循反复、低压、少量的原则，防止膀胱过度充盈造成尿液逆流或吻合口裂开，保证尿液引流通畅。本组2例患者出现尿漏，均为术后新膀胱分泌粘液较多，尿管堵塞所致，经充分尿管引流、加强间断尿管挤压及膀胱冲洗后好转，尿漏消失。

2.2.3.2 肠梗阻主要由于患者术后肠道蠕动功能差所致，多为不全肠梗阻，听诊肠鸣音弱，立位腹平片显示气液平，可确诊。术后给予患者持续胃肠减压、足三里注射新斯的明可促进肠道功能恢复，避免术后肠梗阻。本组2例患者出现不全肠梗阻，无明显诱因，经持续胃肠减压、胃管灌注莱菔承气汤、足三里注射新斯的明后逐渐好转。

2.2.3.3 新膀胱坏死术后新膀胱为末段回肠塑形所得，因其走形改变、肠系膜血供可能受到影响，部分肠壁出现缺血性坏死，造成新膀胱坏死破裂，尿液进入腹腔，患者出现急性腹膜炎表现，需紧急手术探查，必要时切除新膀胱，行双侧输尿管皮肤造口术。术后需严格观察体温变化、有无腹痛进行性加重、腹部触痛、压痛、肌紧张，血常规、血生化等指标变化。本组1例患者出现新膀胱坏死，后经手术探查，术中发现肠系膜扭转，考虑新膀胱肠壁缺血性坏死所致，遂行新膀胱切除+双侧输尿管皮肤造口术，术后顺利出院。

2.2.3.4 肠漏截取末段回肠后，需两断端吻合恢复肠管连续性，术后可出现吻合口漏，大便进入腹腔，引起急性腹膜炎，此类并发症严重，多需要二次手术肠造瘘。术后需注意有无腹胀、突发弥漫性腹痛、立位腹平片有无膈下游离气体等，早期禁食水、持续胃肠减压、初期无渣流食是预防肠漏较有效的护理措施。

2.2.3.5 尿失禁患者术后3～4周拔出尿管后出现不能自主控尿，多为假性尿失禁，原因为术中切除全膀胱及前列腺，破坏尿道内括约肌控尿功能，缩短了尿道长度。术后指导患者行盆底肌收缩功能锻炼多可自行恢复。本组1例患者术后出现尿失禁，经提肛运动锻炼3个月后，尿失禁完全好转。

2.2.3.6 尿道狭窄多为新膀胱与尿道吻合口瘢痕挛缩所致，也有部分患者因泌尿道感染所致，可行尿道扩张治疗。术后嘱患者多饮水、定期复查、预防感染，一旦发现膀胱残余尿量较多时，需膀胱镜进一步检查，早发现、早治疗。

2.2.3.7 排尿功能改变手术前患者排尿为膀胱逼尿肌收缩排尿，术后需靠腹压排尿，尤其对于男性患者，术前立位排尿，术后多需蹲位加强腹压进行排尿，部分患者感觉体位女性化而自卑，此时需鼓励患者，指导其对疾病充分认识，杜绝因患者羞涩、自卑等原因而立位排尿，造成新膀胱排尿不尽、慢性尿潴留、从而影响新膀胱的功能。

2.3 新膀胱排尿功能的训练膀胱全切原位回肠新膀胱术后患者近期均有不同程度的尿失禁，表现为拔管后不自主的溢尿，尿液滴沥。由于新膀胱不具有膀胱内压升高引发排尿的反射过程，排尿的实现主要通过增加腹压、放松盆底肌来完成。因此新膀胱排尿功能的训练尤为重要。

2.3.1 术后两周左右定时夹闭，开放尿管，从每隔30分钟开始，逐渐到2小时开放一次，一般训练1周后拔除尿管。

2.3.2 鼓励患者做提肛运动和增加腹压训练，尽快恢复阴部神经的兴奋性，促进对尿道外括约肌的支配作用，从而提高代膀胱的自控力，减少尿失禁，也可减少残尿量。

2.3.3 教会患者排尿时尽量采取蹲位，双手向下挤压下腹部，借助腹压进行排尿，向下轻压膀胱，起到刺激和压迫膀胱排尿的作用，争取将尿液排尽。

2.3.4 患者术后夜间排尿可控性差，其原因可能是感觉缺失，以至夜间新膀胱过度充盈，新膀胱的压力超过尿道外括约肌的阻力，尿液便溢出。因此，患者傍晚后减少饮水量，采用闹表，每2～3小时排尿1次，最大限度防止尿液反流及代谢性酸中毒等并发症的发生。

3 小结

原位回肠新膀胱术与其他尿流改道方式相比使患者的生活质量大大提高。但原位回肠新膀胱术手术复杂，并发症较多。术前完善的肠道准备可以减少术后感染的发生；细致的心理护理可以使患者积极配合治疗；而术后的病情观察、各种引流管的护理及新膀胱功能的训练，有效的减少了并发症的发生。

〔1〕Studer UE,Burkhard FC,Schumacher M,et al.Twenty years experience with an ileal orthotopic low pressure bladder substitute—lessons to be learned[J].JUrol 2006，176∶161-166.

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〔3〕吴阶平,吴阶平泌尿外科学[M].济南∶山东科学技术社,2009∶976.

〔4〕冯月华,刘静,赵桂荣.膀胱全切术后回肠代膀胱术病人的围手术期护理[J].全科护理，2010,8(3)∶798-799.

〔5〕李雪梅,郑霁,陈志文,等.51例行膀胱全切原位回肠代膀胱术老年患者的围手术期护理[J].中华护理杂志,2010,45(11)∶974-975.

（2014-01-21收稿，2014-06-05修回）

R473.73

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.06.030

1006-9143（2014）06-0523-02

王婷（1985-），女，护师，本科