糖尿病并发冠心病的临床诊治

臧东升

吉林省农安县小城子乡中心卫生院，吉林农安发130228

糖尿病并发冠心病的临床诊治

臧东升

吉林省农安县小城子乡中心卫生院，吉林农安发130228

目的探讨糖尿病与冠心病二者合并的症状。方法通过临床研究对各种病症进行分析，根据情况合理用药，从计量及用法上进行调节。结果通过各种降糖的方法有效的控制血糖避免引起心血管病变。结论要避免糖尿病并发冠心病主要控制血压、调脂、抗血小板、预防心室重构等综合治疗。

糖尿病；冠心病；临床治疗

糖尿病最重要的远期并发症之一是心血管系统病变。糖尿病心脏病其中包括糖尿病心脏微血管病变、大血管病变、心肌病变、心脏植物神经功能紊乱所致的心律失常及心功能不全，往往同时伴有冠心病。其中糖尿病冠心病是指冠状动脉粥样硬化，血管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病变。大量流行病学资料表明：糖尿病冠脉疾病的发生率是一般人群的2～3倍，且冠状动脉粥样硬化范围更广泛，程度更严重。表现为左主干严重狭窄（≥75%）和三支病变。是糖尿病患者死亡的主要原因之一。临床分为冠心病（胸痹）和急性心肌梗塞（真心痛）进行辩证论治。

1 临床诊断

1.1 先兆

急性心肌梗死前患者可出现频发性心绞痛或胸闷憋气；或新出现心绞痛症状（初发型）；或心绞痛急剧（恶化型）等表现危险的心肌梗死先兆。

1.2 无痛性心肌梗死

糖尿病急性心肌梗死时，有30‰～40%的患者可无心绞痛症状，有的仅表现胸闷憋气；有的可无任何症状，仅在心电图上发现已为陈旧性心肌梗死；有的急性心肌梗死可发生猝死。

1.3 全身症状

在发病1～2 d内可出现发烧，体温一般在38℃左右持续1周。白细胞增高，红细胞沉降率增快等，为组织坏死及炎性反应的非特异性表现。

1.4 胃肠症状

发病早期可出现、恶心、呕吐、呃进等症状，尤其疼痛剧烈时最为常见。发生机制为迷走神经病变处的心肌受到刺激。

1.5 糖尿病冠心病心肌梗死

心肌梗死是严重的冠心病。在冠心病的基础上，发生急性冠状动脉血供急剧减少或中断，引起心肌严重缺血，易致部分心肌缺血性坏死。临床主要表现为持续而剧烈的胸骨后疼痛，血清心肌酶谱及心电图进行性改变，常伴有心律失常，心力衰竭和心源性休克。

2 临床治疗

糖尿病合并冠心病的患者由于自主神经病变，较非糖尿病患者发生典型心绞痛症状要少，无症状的冠心病在糖尿病中占20%，病死率也明显增高。相较非糖尿病患者，其冠脉病变更为严重，三支病变及左主干病变也更常见，具有多支、多节段、呈弥漫性等特点，给PCI、冠脉搭桥手术带来更大的难度和风险。因此，糖尿病的预防、早期诊断及有效治疗显得极为关键。

2.1 心绞痛治疗

①硝酸酯类药物治疗硝酸甘油0.6 mg/舌下合化，st；硝酸甘油0.5～2 μg/kg/min/ivgttst；消心痛10 mg，tid。

②钙离子括抗剂。心痛定10 mg，tid。

③抗凝活血剂。丹参注射液静点，潘生丁25 mg，tid。

2.2 心肌梗塞治疗

2.2.1 镇痛、镇静剂疼痛明显时：吗啡10～15 mg或度冷丁50～100 mg imst及硝酸甘油0.5～5 μg/kg/m1n/静脉滴入，不安焦虑时：安定10 mg/im st。

2.2.2 CAG及PTCR溶解血栓所用药物，仍为尿激酶l～l.5万U，及链激酶。用药前应详查凝血功能，包括出凝血时间、血小板、纤维蛋白元时间、凝血酶元时间等，在治疗后也应随时观察上述指标，以防出血等副作用。静脉内溶栓疗法：用于发病6 h以内，近期无出血外伤史的患者。溶栓药多为链激酶、腹蛇抗性酶.尿激酶等。为防止出血，也应随时检查凝血功能各项指标。

2.2.3 抗凝疗法（防止再梗塞）肠溶阿新匹林0.3 qd。潘生丁25 mgtid，复方丹参片3～4#tid。

2.2.4 血管扩张剂（有心绞痛时）硝酸甘油0.6 mg舌下含服p.r.n,消心痛10 mg tid。

2.2.5 心律失常极化液500 mL/ivgtst，利多卡因500 mg/加入极化液中静点，利多卡因200 mg/分四次入小壶，每次间隔5＇～10＇，必要时可加大利多卡因浓度。出现室颤时，立即用300瓦/s非同步直流除颤，若一次不成功可多次除颤。

2.2.6 心衰及血容量不足速尿20 mg/im或入小壶，st.硝酸甘油0.5～5 μg/kg/min/ivgtt。

2.2.7 心源性体克药物治疗：多巴胺、多巴酚丁胺/ivgtt。西地兰0.2～0.4 mg/入壶prn，正肾2～8 μg/min（重度休克用）。

3 结果

通过对VADT、ACCORD、ADVANCE、PROactive及UKPDS等研究的荟萃分析显示，强化治疗组的平均HbA1c水平比标准治疗组低0.9%，可使冠心病发生风险降低15%，但是，强化治疗对脑卒中及全因死亡的风险无明显降低，而且强化治疗有可能增加低血糖风险。因此，血糖达标的新理念，要求平稳降糖，减少血糖波动(包括餐后高血糖和治疗不当所致的低血糖)，将糖尿病的并发症风险降至最低。

4 结论

由于糖尿病并发冠心病的发生发展机制目前并不完全明确，是多个危险因素的共同作用，因此，除有效控制血糖外，包括生活方式干预、控制血压、调脂、抗血小板、预防心室重构等综合治疗是显著减少糖尿病血管并发症和死亡发生风险的最有效措施。

[1]邵耕，主编.现代冠心病[M].3版.北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，2011.

[2]陆再英,钟南山.内科学[M].人民卫生出版社，2010.

R587.1

A

1672-4062（2014）06（a）－0035-01

2014-03-03）

臧东升（1973.11-），男，中级职称，临床西医内科。