关注糖尿病患者的阿喀琉斯之踵

热点评述

关注糖尿病患者的阿喀琉斯之踵

脆弱的阿喀琉斯之踵

糖尿病足病是糖尿病最严重和治疗费用最高的慢性并发症之一，更令患者痛苦的是糖尿病足可以导致截肢而使其丧失活动能力。全球每30秒便有一位患者因糖尿病足而截肢。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍。而接受下肢截肢的患者5年内死亡率高达70%。

我国近年来的调查显示，50岁以上糖尿病足患者占81.5%，60.9%的患者糖尿病病程在5年以上。其中，三甲医院非创伤性截肢患者中有三分之一为糖尿病所致。大约85%的截肢是由于足溃疡引发的，约15%的糖尿病患者在一生中会发生足溃疡。来自我国17家三甲医院的调查显示，2007至2008年住院慢性溃疡患者中糖尿病患者占了33%，而2006年的调查中该比例只有4.9%。由此可见，我国糖尿病患病人数在迅猛增长，而足部护理工作却存在很大欠缺。

糖尿病足的中国特色

2004年，糖尿病学分会足病学组发表的国内首次多中心前瞻性糖尿病足病调查显示，足病患者平均年龄为66岁，糖尿病病程平均约为10年；高发年龄在71～80岁、病程在11～20年的糖尿病患者。足病患者合并糖尿病并发症或相关病变前五位依次为神经病变（68.0%）、高血压（57.4%）、视网膜病变（42.8%）、肾病（40.4%）、血脂异常（30.0%）。糖尿病足溃疡患者平均住院日为26天，住院总费用为14,906元。北方地区的糖尿病足病患者年龄轻，糖尿病病程长，足病病程短，病情更严重。

2010年，学组进行了对全国39家三甲医院全年糖尿病截肢率的调查。糖尿病截肢占全部截肢的28.2%，占非创伤性截肢的33.8%。糖尿病截肢患者中男性占65.9%，平均年龄为66.2岁，糖尿病病程130个月，糖化血红蛋白（HbA1c）为8.9%。这些截肢患者中合并神经病变的比例为50.1%、下肢动脉病变比例为74.8%、肾病比例28.4%、视网膜病变比例25.9%。此外，糖尿病截肢患者以Wagner 4级患者最多，占50.3%；小截肢占67.5%；住院天数中位数为33天，花费中位数为26,138元。糖尿病截肢患者具有高龄、病程长、慢性并发症多、血糖控制差、多数合并足部分坏疽、小截肢率高、一期愈合率低的特点，而且住院时间长，医疗花费大。

2012年，学组再次组织全国多家三甲医院进行糖尿病足病调查，其结果将在近期发布。

糖尿病足病专业现状

我国有关糖尿病足病的研究起步于20世纪70年代末和80年代初。1996年中华医学会糖尿病学分会成立了第一届足病学组，现更名为糖尿病足与周围血管病学组，一直致力于推广糖尿病足病防治知识、规范糖尿病足病分类和诊断标准以及加强国内同道的学术交流。近20年来已经取得了一定的成果。

学术研究和推广

支持和协助中华医学会创伤学分会前任主任委员付小兵院士负责的糖尿病足慢性创面处治和修复专业人员培训，迄今已经完成了2,000余人的专业培训，其中医师占52%、护士占48%；据2012年统计，21家成员单位中90%的代谢内分泌专科有了筛查糖尿病足与周围血管病的规范化流程和工作机制，80%的代谢内分泌专科有专职或兼职的受过糖尿病足病培训的医师和护士，55%的科室承担着省级以上的糖尿病足与周围血管病方面科研课题，8家医院开展了国际学术交流，开展省级以上糖尿病足与周围血管病继续教育培训班共19期；学组为加强国内外学术交流，每年会举办国际糖尿病足及相关疾病论坛，我国学者也多次出席美国、欧洲及亚洲糖尿病学会的年会，就糖尿病足病和周围血管病变问题进行大会口头报告和壁报交流。

临床治疗成绩

在临床治疗方面，积极开展了一些新技术、新方法。内科治疗的新药物如脂微球包裹的前列地尔、西洛他唑和一些新开发的中药制剂，新的治疗方法如血管外科的超声消融、血管介入和自体干细胞移植等疗法在临床上取得了较好的效果。在足溃疡局部的处理方面，许多糖尿病中心和足病治疗单位有着自己的经验，一些新型的敷料如含银离子的抗菌敷料和含生长因子的敷料已经应用于临床。局部处理已经更加个体化和科学合理。四川大学华西医院糖尿病足病中心开展的自体富血小板凝胶治疗难愈性糖尿病足溃疡取得了良好效果，无论病例数还是疗效，都处于国际先进水平。

《国际糖尿病足临床指南》已经在中国部分综合性大医院得到较好的贯彻。尤其是近几年，北京、南京、成都、重庆、杭州、温州、上海、哈尔滨、牡丹江等地已经成立了多家以多学科合作为基础的糖尿病足病中心。糖尿病足保护的观念已经被越来越多的基层医务人员和患者所接受。同时，学组近年来还发布了《中华医学会糖尿病学分会关于干细胞移植治疗糖尿病下肢动脉病变的立场声明》，《2型糖尿病患者合并下肢动脉病变的筛查及管理规范》，以推广和促进对于糖尿病合并下肢动脉病变的规范化诊治。

存在十大差距

美国糖尿病协会和欧洲糖尿病研究学会分别于1987年和1998年成立糖尿病足病学组，而我国的糖尿病足病学组成立于1996年，开展糖尿病足病的合作研究与学术活动并不算晚，但目前在糖尿病足病的防治与研究中，与发达国家相比还有很大的差距。糖尿病足与周围血管病学组名誉组长许樟荣教授（解放军第306医院内分泌科）将其总结为十条。

第一，在临床治疗及疗效判断上缺乏随机对照研究和循证医学证据。我们的临床研究基本上停留在临床经验体会阶段，发表的糖尿病足病相关论文中，相当一部分为来自中医的病案报告，很多是个案报告。

第二，新技术、新疗法局限在小规模、个案病例使用阶段。例如，在自体干细胞移植治疗糖尿病合并下肢闭塞性动脉病变方面，我国多个省市都有论文报告，少则数例，多则百多例，但总体上讲，观察的时间不够长，缺乏病理学的疗效证据，治疗指征和疗效判断也很不一致。相当一部分的文章，连影像学的资料都缺如。最重要的是缺乏客观的有对照的研究以及病理学的疗效证据。

第三，成熟技术和疗法缺乏规范和随访研究。例如，血管介入治疗如球囊扩张和支架用以治疗糖尿病合并下肢闭塞性动脉病变已经在多家医院开展，并取得了较好的临床效果，一部分足溃疡患者在介入治疗后足溃疡得到了愈合。但病例入选标准缺乏规范，对再狭窄的研究等课题没有更长时间的跟踪观察，更缺乏卫生经济学的评估。

第四，医疗卫生经济政策亟须改革。由于医保政策的限制，如糖尿病足病的住院日长，医疗费用高，许多大医院不愿意收治这类患者，小医院又缺乏治疗这类涉及到多学科难治性疾病的能力，致使一些患者游离在医院大门之外，导致小病成大患，不得不截肢。

第五，预防为主的观念需要加强普及教育。诚如英国Andrew Boulton教授所言，只要让糖尿病足病患者脱下鞋袜，糖尿病专科医师认真观察、动手触摸，就可以发现绝大多数的足病问题并予以解决。但真正能够这么做的临床医师并不多。

第六，应发展糖尿病足病师专业。足病防治涉及糖尿病专科、皮肤科、骨科、矫形外科、血管外科、放射科、烧伤科等多个专业。要贯彻这样的多学科协作，在许多医院难以实行。全球范围内，有18个发达国家有专门的足病师学院。但我国没有足病师这个专业。在发达国家，足病师指在完成4年足病师学院大学教育的专业人员，需要学习从足的解剖学、生物力学到矫形、打石膏、制作特殊减压鞋等专门技术。这与我国通常的修脚技工是有很大差别的。我国是13亿人口的大国，足病患者的绝对人数不会少，我们应当也必须发展这样一个专业。

第七，培养糖尿病足病的专科护士也很重要。目前我国糖尿病专科护士严重不足，何况更专业的糖尿病足病护士。可喜的是，付小兵院士领导的团队获得了世界糖尿病基金会的资助，正在全国范围内开展糖尿病足溃疡创面修复医生和护士的培训，建立多家培训基地。

第八，基础研究缺乏而且质量不高。近些年，尤其最近3～5年，每年都有糖尿病足病的国家自然科学基金课题，但这类课题依然稀少，已经发表的高质量的论著不多。有的基础研究质量不高。从临床研究角度而言，糖尿病足溃疡合并感染的细菌学研究的论文在增多，但是，细菌培养的取样方法仍然是拭子取样，这种取样方法在发达国家已经被更有特异性的组织取样所替代。

第九，糖尿病周围神经病变和自主神经病变方面的机制研究几乎空白。糖尿病神经病变是糖尿病足病发生发展的重要原因，也是糖尿病合并夏科足的基本因素，值得探索。

第十，中医药和中西医结合治疗糖尿病足病同样需要建立在科学实践和科学理论的基础上。中医药是治疗糖尿病足病的重要手段之一，也应建立自己的循证医学基础。

许樟荣教授指出，糖尿病足病是涉及多学科的疑难复杂和严重的疾病，相对于其他的糖尿病并发症，足病并发症的处理更强调专业化的多学科合作，强调预防为主。应提高基层医务人员对于糖尿病足病防治的认识，学会识别糖尿病足病危险因素，并对高危患者进行教育管理。对于有足病尤其是合并足溃疡、坏疽的患者，及时转诊到综合性医院糖尿病及其相关专科十分重要，这类患者及早获得科学合理的治疗，能够降低截肢率和减少医疗费用。

加强糖尿病足病教育

亟需提高患者自我保护意识

糖尿病足病的教育管理近几年与过去相比有一定的进步，但差距依然比较大，这主要是针对我们所希望达到的标准而言的，或者说同发达国家相比。许樟荣教授曾举过一个例子，他与贵州某医院进行网络视频会诊，有好几例病人在剪指甲的时候，把足部皮肤弄破了，病人就自己用点中草药抹一抹，然后脚就开始烂了，到医院处理以后，医生和病人讲，你这个脚趾需要做处理，脚趾都黑了，需要截掉。在当时的情况下，如果把脚趾截掉，病人的脚也就保住了，但很多病人都不能接受，最后等到整个脚都黑了、烂了，那就不是截脚趾的问题了，而是要截掉整个下肢的问题了。

类似的情况在我国临床上糖尿病足病的处理中经常可见。近年来，我国糖尿病足病的发病率越来越高，其原因可能包括了人口老龄化、糖尿病发病率增加等。通过比较2012年和2004年足病调查的结果会发现，尽管过去了八年的时间，但是糖尿病足溃疡的发生率并没有下降，而且截肢率呈增高趋势。不过，糖尿病患者的小截肢率增加了，而大截肢率下降了，这是个好消息，因为大截肢率的下降就意味着病人的脚能够保住。但是，糖尿病足病的患病率却在增加，这与患者的自我保护意识缺乏有很大关系。由于糖尿病患者意识不到位，造成很多问题无法得到及早、科学、专业的管理，最终发展至截肢、死亡等严重的地步。

亟需足病教育管理专业人员

提高患者的自我保护意识离不开糖尿病足病教育和管理，然而我国相关专业人员却极度缺乏。前面提到，全球有18个国家都有糖尿病足病师，配有足病的专业人员，但我国非常缺乏这方面的专业人士。在我国，帮助修脚的人员并不是专业的医务人员，他们主要是在澡堂、洗浴这些地方工作的修脚师，他们只是一般的从业人员，通常培训两个礼拜就能拿到资格证。而糖尿病患者脚的处理是比较专业的。目前，这种情况正在得到改善，例如：付小兵院士牵头为全国各地培训糖尿病护士，使其能够进行基本的足病处理；糖尿病学分会糖尿病足与周围血管病学组也在各地不断举办培训班，培训糖尿病足病处治的专业人员。

但是，这种改善的速度显然并不能满足需求。目前在北京、上海、广州、成等大城市、大医院里，足病教育和管理的情况有了明显好转，但在地市级、县级或更基层的地方，专业人员仍严重缺乏。因此，我们仍亟需更大规模地培训足病教育和管理的专业人员，而这还需要政府层面的干预。

强调糖尿病足病的综合管理

无论患者还是医生都需要认识到，糖尿病足病尽管看上去是脚的问题，但实际上是糖尿病并发症的一个局部反应，它反映的是一个综合问题，这其中包括了血糖、血压、血脂的全面控制，营养支持，靶器官功能等。由于糖尿病足病患者通常会合并多种并发症，因此我们不仅需要对糖尿病足进行局部处理，如局部改善供血、抗感染、创面换药、减压、敷料的选择等，还需要积极治疗其他并发症。这些工作绝不是一个糖尿病医生就能完成的，它离不开创面学科、骨科、血管外科、感染科等多科室的协作。

对于这个问题，许樟荣教授指出，在现在的医疗体制下开展协作比较困难，一方面是医院分科过细，学科之间合作得不够紧密，另一方面则涉及医院的利益问题——当患者入院时，医院都认为能治，等到不能治需要转院的时候，往往病情可能比较重了。因此，对糖尿病足病多学科协作管理理念的宣传教育并不能只针对患者，还应该针对医院及医务人员，这项工作现在看来任重而道远。

10.3969/j.issn.1672-7851.2014.07.001