中文版慢性病资源调查问卷应用于糖尿病患者的信效度分析

钟慧琴，范 玲，邵 亚，王 艳

糖尿病作为严重威胁人类健康的非传染性慢性疾病之一，已经受到全球的广泛重视。根据国际糖尿病联盟2013年统计，中国约有9 840万成年人患有糖尿病，已成为糖尿病第一大国[1]。有效的自我管理可以降低并发症发生的危险性，减少医疗费用支出[2-4]。而高效的自我管理行为需要医务人员、家人、朋友、社会等提供多重资源支持。目前，国内关于糖尿病自我管理的多重资源利用的调查研究尚缺乏。本研究旨在翻译、修订中文版慢性病资源调查(CIRS)问卷，评价CIRS问卷在我国糖尿病患者中应用的信效度，为糖尿病患者自我管理的多重资源利用提供可靠的评价工具。

1 对象与方法

1.1 调查对象 采用便利抽样法，于2013年6—7月选取新疆石河子市7个社区(20社区、21-1社区、22社区、30社区、33社区、40社区、48社区)的糖尿病患者160例。样本量按kendall样本估计法确定，即样本含量为变量数的5～10倍。本研究的问卷条目数为19个，样本量取问卷条目的7倍，增加20%的无效应答，最终确定样本量为160例。纳入标准：(1)符合WHO糖尿病诊断标准(1999年WHO、国际糖尿病联盟公布的糖尿病诊断标准)[5]；(2)年龄≥18岁；(3)确诊时间≥1个月；(4)具有完全的认知和行为能力；(5)知情同意，自愿参加。排除标准：(1)恶性肿瘤患者；(2)妊娠期糖尿病患者；(3)因并发症或合并症导致视力障碍、肾功能衰竭晚期等身体活动受限患者；(4)出现急性并发症患者；(5)理解力障碍患者。

1.2 方法 CIRS问卷由Glasgow等[6]于2000年以社会生态理论模型为基础编制，用于评价慢性病管理的多重社会资源支持情况，有65个条目的全表和29个条目的简表，并推荐后续研究使用简表。2005年Glasgow等[7]以293名女性2型糖尿病患者为研究对象，将CIRS问卷修订为22个条目。目前CIRS问卷已有西班牙语版[8]和泰语版[9]。CIRS问卷共7个维度：个体(P)，家人和朋友(FF)，医护团队(HC)，邻里或社区(N)，媒体和政策(MP)，组织机构(O)，工作单位。采用李克特量表(Likert)5点计分法，分数越高，代表资源越丰富。

Glasgow等[7]在其文章中申明，CIRS问卷不受版权限制，可以直接使用。因此研究者直接对Glasgow的2005年版的CIRS问卷进行翻译、修订，包括5个步骤：第一，研究者与一名双语人员分别将问卷直译为中文，对比达成一致后确定初稿；第二，由另一名未接触过此问卷的英语专业人员将初稿回译为英文版；第三，将回译的英文版问卷与原问卷进行比较，找出差别并修正，形成第二稿；第四，咨询内分泌科糖尿病教育专家，对问卷条目进行可读性分析，结合专家的意见对问卷进行修订；第五，于2013年5月在石河子市40社区选取40例糖尿病患者进行预试验，对于患者难以理解的条目，将语言通俗化，如将条目1“医生是否让你参与疾病的决策”改为“医生是否与你讨论关于糖尿病治疗相关的事情”，因患者对“决策”容易产生误解。预试验发现，糖尿病患者在职人员极少，对问卷的结构效度进行分析时无法进行，在Glasgow等[7]研究中也发现工作单位维度填写的例数较少，且分析显示此维度与问卷的相关系数无统计学意义。结合专家建议，删掉工作单位维度的3个条目，最终形成19个条目的中文版问卷。

由接受统一培训的调查员进行调查，由调查对象单独逐一认真填写，文化水平较低难以阅读者由调查员逐项解释，并在其协助下填写。

1.3 统计学方法 应用EpiData 3.1软件双人录入数据，采用SPSS 17.0软件进行描述性统计分析、t检验、相关分析、主成分分析及因子分析。检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料 本研究共发放问卷160份，回收率为100%，其中有效问卷160份，有效率为100%。160例糖尿病患者中，男65例(40.6%)，女95例(59.4%)；平均年龄(68.3±7.9)岁；平均病程(9.44±8.11)年；小学及以下文化64例(40.0%)，初中53例(33.1%)，中专或高中26例(16.3%)，大专及以上17例(10.6%)；家庭人均月收入<3 000元94例(58.8%)，3 000～5 000元52例(32.5%)，>5 000元14例(8.7%)。

2.2 项目分析 采用极端组比较法分析问卷的鉴别度，将问卷各条目得分累加，总得分排名前25%的为高分组，后25%的为低分组，然后对各个条目进行独立样本t检验，将P>0.05的条目予以删除。结果显示，高分组与低分组各条目得分比较，差异均有统计学意义(P<0.01)，且95%可信区间均不包括0，各条目均具有较好的鉴别度。

2.3 效度检验

2.3.1 结构效度 经KMO和Bartlett检验，KMO值为0.786，Bartlett球形检验χ2值为1 137.609，自由度为171，P<0.01，问卷适合作因子分析。采用主成分分析和因子分析对数据进行斜交旋转，因子载荷>0.5的条目予以保留，共提取出5个公因子，因子1为P和MP，因子2为N，因子3为HC，因子4为O，因子5为FF。部分条目存在双重载荷情况，根据专业判断予以保留，5个因子的累积方差贡献率为62.66%。考虑因子1包含了原问卷的两个维度，结合碎石图(见图1)及因素分析的筛选原则[10]，将因子1分割为原有的两个维度，即P、MP。与原问卷相比，N、O和FF的条目发生了变化(见表1)。

2.3.2 集合效度与区分效度 6个维度下的条目与所属维度的相关系数均>0.6，每个条目的集合效度定标成功。同时，6个维度下的条目与所属维度的相关系数均大于该条目与其他维度的相关系数，每个条目的区分效度定标成功(见表2)。

图1 碎石图

2.3.3 内容效度 各维度与中文版CIRS问卷总分均呈中高度相关，相关系数为0.445～0.759(P<0.05，见表3)。

表1 中文版CIRS问卷各条目在5个因子上的载荷量

Table1 Entry load coefficient of five factors in CIRS

条目载荷量因子1因子2 因子3 因子4因子5共同度条目160.7940.646条目80.7850.652条目90.7590.672条目150.6850.529条目70.6230.414条目140.5960.388条目20.8790.783条目30.8520.741条目10.7340.604条目110.8280.702条目40.6860.646条目100.5110.6330.564条目130.5890.578条目190.5460.5610.547条目50.8820.787条目60.8490.726条目170.8320.754条目180.5720.7650.724条目120.6090.450方差贡献率(%)27.93711.53710.0467.0856.060累积方差贡献率(%)27.93739.47349.51956.60462.664

2.4 信度检验 中文版CIRS问卷的Cronbach′s α系数为0.845，各维度在0.649～0.788；分半信度为0.754，各维度在0.524～0.807(见表4)。

表2 各条目的集合效度与区分效度

Table2 Convergent validity and discriminant validity of the items

维度条目数集合效度区分效度P30.734～0.8680.160～0.522MP30.759～0.8250.161～0.581N50.611～0.7480.173～0.457HC30.788～0.8680.177～0.243O30.629～0.8370.158～0.533FF20.869～0.8940.162～0.308

注：P=个体，MP=媒体和政策，N=邻里或社区，HC=医护团队，O=组织机构，FF=家人和朋友

表3 各维度间及维度与中文版CIRS问卷总分间的相关系数

Table3 Correlation coefficient between each factor and between factor and scale

维度中文版CIRSPMPNHCOP0.759*MP0.685*0.594*N0.756*0.428*0.374*HC0.445*0.219*0.1360.094O0.693*0.413*0.344*0.420*0.301*FF0.477*0.253*0.1150.299*0.202△0.213*

注：△P<0.05，*P<0.01；CIRS=慢性病资源调查

表4 各维度与中文版CIRS问卷的Cronbach′s α系数和分半信度

Table4 Cronbach′s α and split-half reliability of factors and CIRS

条目数Cronbach'sα系数分半信度P30.7560.788MP30.7030.782N50.7410.743HC30.7880.807O30.6490.524FF20.7480.748中文版CIRS190.8450.754

3 讨论

3.1 中文版CIRS问卷的效度评价

3.1.1 结构效度 结构效度是指问卷能测量所构造概念的准确程度，集合效度和区分效度可用于验证结构效度[11]。集合效度是指测验分数与所测量构造概念应有较高的相关性；区分效度是指测验分数应与其他构造概念有较低的相关性。当条目与所属维度相关系数大于0.4，且大于该条目与其他维度的相关系数，则该条目的集合效度和区分效度定标成功[12]。本研究因子分析共提取5个公因子，即P与MP、N、HC、O、FF。因子1包含了原问卷的P与MP维度。吴明隆[10]认为，因素分析时，提取特征根大于1的方法常可造成高估或低估因子数目的情形，在提取特征根的基础上应根据碎石图表现和原有的理论构架，结合实际意义综合考量。从碎石图中可以看出较为明显的6个因子，从第6个因子开始坡度趋于平缓，同时因子1中包含着原问卷的两个维度。因此，将因子1分割为两个维度，按6个维度进行分析，问卷的结构效度和区分效度及内容效度均较好。

3.1.2 维度的条目发生变化的原因 本属于FF维度的条目4“家人或朋友是否陪你一起锻炼？”被纳入N维度，可能是因为N维度原本就包含两个与运动相关的条目，这与Glasgow等[7]研究相符，即将此条目与N维度中的两个条目组合成运动维度。而本属于O维度的条目19“你是否参加健身项目或使用健身设备？”也被纳入N维度，本属于N维度的条目12“你是否在能提供多种多样可口且低脂食物的餐厅吃饭？”则被纳入O条目。可能与我国的文化背景及社会环境有关，在我国，健身设备一般均建在社区，人们的健身活动大多在社区进行，而餐饮行业一般集中在繁华区域，不在社区里。

3.2 中文版CIRS问卷的信度评价 本研究显示，中文版CIRS问卷内部一致性Cronbach′s α系数为0.845，各因子在0.649～0.788。在社会研究领域中，当量表总体Cronbach′s α系数大于0.8时，表明信度比较理想；大于0.7时，表明信度良好；大于0.6时，表明信度尚可[10]。本研究结果显示，中文版CIRS问卷总体Cronbach′s α系数大于0.8，各维度中，除O外，均大于0.7。表明中文版CIRS问卷有较好的内部一致性，可以适用于社区糖尿病患者。

3.3 综合评价 CIRS问卷是基于社会生态支持模型[6]建立的，此模型为4层金字塔型，第一层是文化大背景，包括来自媒体政策和社区的支持；第二层是生活环境，包括工作场所、组织机构、邻居和物理环境；第三层是与自己关系密切的人，包括医务人员和家人朋友；第四层是个体应对，包括疾病管理和其他方面的应对。不同于既往只针对家人朋友的较单一社会支持，CIRS问卷涵盖广阔，既包括生活行为方式的支持，也包括疾病管理的资源，如家人朋友、邻里、社区、媒体政策等，从社会生态学的角度全面的纳入影响慢性病管理的资源。同时CIRS问卷与以往从心理学角度评价社会支持的问卷相比，评价较为客观具体，更能反映慢性病自我管理得到的社会支持水平[7]。

本研究显示，中文版CIRS问卷有较好的信度和效度，能用于评价社区糖尿病患者慢性病资源利用状况。但本研究将工作场所维度删除，是否适用于在职糖尿病患者有待进一步研究探讨。

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