全民免费医疗，钱不是问题

刘植荣

2013年10月10日，《燕赵都市报》报道：河北省保定市清苑县农民郑艳良需要做截肢手术，由于没钱就医，他便用一把普通钢锯自行截肢，因为没有麻药，痛得他咬掉四颗槽牙；《南国早报》2013年10月16日报道：广西平果县一年近八旬的老者因患癌症自己“动手术”，因流血过多不幸身亡。

与这些个案相对应的是，监察部、人事部披露，全国党政部门有200万名各级干部长期请病假，其中有40万名干部长期占据干部病房、干部招待所、度假村，一年开支约为500亿元。中科院的一项研究显示：中国政府投入的医疗费用中，80%花在了850万以党政干部为主的群体身上。

一边是百姓看病难、看病贵，一边是医疗费用的巨大浪费。数据和事实均证明，在我国实现全民免费医疗不是钱的问题。比如说，把“三公”消费去掉一个，全民免费医疗即可实现！

矫正失灵的市场

历次世界经济危机都是市场失灵的结果，为此，很多有良心、有道德、有正义感的学者长期致力于对市场失灵的预防和矫正的研究。国际经济协会主席、2001年诺贝尔经济学奖得主约瑟夫·斯蒂格利茨认为：如果政府不运营某些项目，许多穷人家的孩子就会连基本医疗和营养食品都负担不起，更别说通过教育获得高生产率和高工资所必需的技能了。斯蒂格利茨通过大量的实证研究得出的结论是：“政府提供医疗和社保（养老金）的交易成本远远低于那些私营公司提供类似服务的交易成本。”

也就是说，一些服务由政府运营要比由私人机构运营效率更高，医疗服务尤其如此。如果政府不提供医疗服务，居民只能购买私人保险公司的医疗保险。追求利润最大化是所有私营机构的本性，保险公司势必收取尽可能高的保费，覆盖尽可能少的疾病，并在保险协议中以晦涩的语言尽可能地缩小承保范围，许多投保人在对条款不甚理解的情况下稀里糊涂地签单，当生病时才知道，自己所患的疾病不在保险范围内。由此引发很多医疗保险官司，而打官司则又需要一笔不小的费用。

当然，也有居民通过储蓄来解决医疗问题，但这样就要省吃俭用存下一大笔钱，以备大病急需。靠储蓄医疗必然导致居民的购买力下降，使经济发展缺乏动力，市场难以繁荣。这些外溢成本带来的整个经济体的损失是难以估量的。

实行全民免费医疗或全民医保的英国、法国、德国和瑞士，医疗总开支占GDP的比重分别为9%、11%、10%和11%，这四个国家2011年的人口预期寿命分别是80岁、82岁、81岁和83岁。医疗服务主要由私人机构提供的美国，医疗总开支占GDP的16%，人均医疗开支是发达国家平均水平的2.5倍，可美国人的预期寿命为79岁，低于英、法等国。数据证明，实行全民免费医疗或全民医保比由私人机构提供医疗服务的效率高，

医疗效果也更好。

所以，市场不是万能的，医疗服务必须由政府主导运营，才能对市场失灵进行最有效的矫正。

避免社会资源浪费

多数国家实现了患者看病不需要支付医疗费用，或象征性地支付处方费，医疗服务按需提供，甚至流浪汉和政府官员也享受同样的医疗待遇，而且是先看病后与相关部门结算医疗费用。我们习惯上把这种医疗制度统称为“免费医疗”。“免费”并非是无人为之买单。那么，全民免费医疗钱从哪里来？笔者认为，免费医疗和国防、治安、消防、道路一样，费用主要应当由政府财政或单独征收医保税费来支持。

实行全民免费医疗将近七十年的英国，2008-2009财年国民医疗总开支为987亿英镑，占GDP的9%，其中60%用于医疗服务机构的雇员开支，20%用于医药费开支，20%用于建筑物、设备和培训等杂项开支。在医疗总开支中，90%来自政府财政拨款，其他10%则来自社保基金、自费医疗收入、慈善捐助等。在英格兰和威尔士，有三百多个国民医疗服务的慈善组织，这些慈善组织的总资产有二十多亿英镑，每年收入超过3亿英镑。从1988年开始，英国发行“国民医疗服务彩票”，彩票收入也注入国民医疗服务系统。

实行全民免费医疗，百姓的税负会不会因此变重？笔者计算了一下，中国人一年需要为纳税工作161天，而英国人一年只需为纳税工作150天，我国国民的税负是英国人的1.07倍。

有人说，中国人口多，实行全民免费医疗不现实。笔者则认为，中国人口虽多，但有近8亿劳动力大军，他们每天在为社会创造财富。在税制以间接税为主体的中国，几乎每一个中国人都是纳税人，纳税人口多，税收自然也多。而且，根据中国央行公布的数据，2013年10月政府存款余额为41163亿元。从2013年11月29日举行的中国卫生经济学会第十六次年会上获悉：到2012年底，全国城镇基本医疗保险累计结余7644亿元。在我国实现全民免费医疗，钱并不是问题。

笔者对世界各国医疗保健制度进行实证比较研究后发现，免费医疗不但不会造成浪费，反而会节省医疗支出，因为实行免费医疗的国家和地区有一套科学的医疗保健制度来杜绝“小病大医”。穷人可以不必考虑经济因素而定期体检，发现疾病及时医治，避免把小病养成大病而增加医疗成本。

英国从1948年起实施全民免费医疗，《国民医疗服务法案》规定：不管是穷人还是富人，不管是工人还是农民，不管是公务员还是普通百姓，也不管有没有工作，英国全民享受毫无差别的免费医疗服务。国民医疗服务的基本原则是全民享有、免费医疗、按需服务（不是按支付能力提供服务）。在英国，如果不是急诊患者是进不去医院的，每个居民都有自己的全科医生，看病必须先找全科医生，全科医生诊断不清或无法治疗的疾病，才安排患者到医院就诊。英国80%的医疗服务由全科医生提供，病人去医院的机会很少。全科医生起到的医疗“看门人”作用，避免了患者不管大病小病都往医院跑而造成的医疗浪费。

英国全科医生的收入不与医药挂钩，政府根据在他们那里登记的人数支付报酬。所以，英国医生把大部分精力放在疾病预防上，目的就是多登记患者以获得更多的报酬。在疾病预防上每多投入一英镑，就可以节省数百英镑的医疗支出，这能在客观上起到减少医疗浪费的作用。

英国的免费医疗制度得到国民的肯定，并成为世界其他国家和地区的样板。《泰晤士报》曾进行过一次调查，询问受访者20世纪英国最伟大的成就是什么，近半数的人毫不思索地回答：“国民医疗服务制度”。

美国是世界上少有的没有实现全民免费医疗和政

府主导全民医保的国家之一，但其医疗浪费却大得惊人。由于信息不对称导致的医生高收入让很多人跻身医生行列，2012年美国800个职业中，年薪最高的前16个职业除了企业首席执行官排第11名外，其余均为各类医生。美国医生供给过剩，有的地区超员2/3。如果把医疗总支出分摊到每个居民户，平均每个居民户的医疗开支占其收入的40%，但美国的医疗保健水平远远不及实行全民免费医疗的其他发达国家。

免费医疗不等于“大锅饭”

有人批评全民免费医疗是计划经济的“大锅饭”或“平均主义”，我们不妨以英国的国民医疗服务系统（NHS）为例，看看全民免费医疗到底是不是“大锅饭”。

英国的医疗服务完全市场化，由政府在公开市场上采购医疗服务，然后作为公共品提供给国民及在英国居住的外国人。英国卫生部每年招标采购医疗服务，公立医疗机构、私立医疗机构、个体开业医生都可以投标。谁在同等条件下出价低，谁就可以中标，与政府签订合同，进入国民医疗服务系统。进入国民医疗服务系统的医疗机构不直接对患者收取费用，而是定期向国民医疗服务委托机构结算。英国卫生部下设10个医疗管理机构，负责招标采购医疗服务、签订合同、管理中标的医疗单位、与合同医疗单位进行医疗费用结算。但对交通事故中受伤人员的医疗处置，医疗费皆由为车辆提供保险的保险公司承担。

英国医生的报酬也采取市场化方式——多劳多得，而不是多开药多得。英国除了医院雇用的医护人员外，全科医生、牙医、验光配镜师等都属于自雇职业者，他们有的自己单干，有的雇几个医生和护士组成一个诊所，其报酬与服务的人数挂钩。例如，一个全科医生登记的患者数是100名，每登记一人政府给予1000英镑的报酬，合计就是10万英镑。不管一年看病的人次是多少，医生的收入都是10万英镑。医生要想收入高些，就必须向患者提供优质的医疗服务，以换取好的口碑，吸引更多居民前来登记。同时，医生也积极参与社区疾病预防工作，减少发病率，从而减轻自己的诊断工作量，以便多接收居民登记。

英国实行全民免费医疗，但并不限制私人医疗服务，这就和允许国民教育系统之外存在私人教育机构一样，以满足居民的个性化需求。如果居民经济富裕，想享受更优越的医疗服务，或进行国民医疗服务系统不提供的美容等手术，可以随时去私营医院，但这些“吃小灶”的费用需由自己买单，英国每年大约只有8%的人到私营医院看病。

可见，全民免费医疗完全可以实行市场化管理，并不是所谓的“大锅饭”或“平均主义”。

全民免费医疗不应只是梦

幼有所育、学有所教、住有所居、劳有所得、病有所医、老有所养，这些都是最基本的人权，也是文明社会的体现。联合国《世界人权宣言》第二十五条第一款就规定：“人人有权享受为维持他本人和家属的健康和福利所需的生活水准，包括食物、衣着、住房、医疗和必要的社会服务；在遭到失业、疾病、残废、守寡、衰老或在其他不能控制的情况下丧失谋生能力时，有权享受生活保障。”

包括埃及、利比亚、突尼斯等非洲国家在内的世界很多国家都实现了全民免费医疗或全民医保，就是没有实现全民免费医疗的美国也是先看病后付费，付不起医疗费的穷人看病则由政府买单。美国医院医疗卡片上有这样一句话：“无论你是什么种族，也无论你有没有钱，更无论你是什么身份，你都有权在这里得到治疗。”

怜悯他人的痛苦是人之为人的一种社会属性。很多国家有“撒玛利亚好人法”，公民如不救助面临危险的人就是犯法，这在法国要被判处最高6年监禁和大约70万人民币的罚款，在塞尔维亚则可被判处最高8年的监禁。既然法律规定公民有救死扶伤的义务，那么，国家就应该首先履行这种义务。否则，救助者把伤病人员送到医院，如果没钱交押金而被拒收，国家又不为其支付医疗费，受救助的伤病人员还是要面临死亡，“撒玛利亚好人法”也就成了一纸空文。

病有所医就是保障人的生命权，而生命权又是其他一切人权的基础，一个人失去了生命，也就失去了其他权利。

党的十八大报告提出：“社会保障全民覆盖，人人享有基本医疗卫生服务”。医疗不是奢侈品，它是维系国民生命延续的最基本的人权保障，政府应把税收取之于民，用之于民，把免费医疗由部分阶层扩展到全民，让发展成果惠及所有百姓。