美国加州大学洛杉矶分校医学教学模式的启示

盛 瑞, 龚 政， 耿明华

(苏州大学 a.医学部药学院; b.实验室与设备管理处,江苏 苏州 215123)

0 引 言

为了提高教学质量，深化教学改革，2013年8～10月，苏州大学医学部组织优秀青年骨干教师赴美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)参加PBL医学教育培训。问题式学习(Problem Based Learning, PBL)是一种以学生为中心的教学方法，在该教学过程中，学生通过解决问题的方式学习，学生不仅学习专业知识，更学习思维方法。PBL可以帮助学生学习灵活的知识体系，提高解决问题的能力，培养自主学习，锻炼合作技能，加强培养实践能力，并增加学习的主观能动性[1-3]。通过2个月的学习，不仅让我们学习了PBL教学模式在医学教育的应用，也令我们对医学教育改革的迫切性有了深刻的领悟。

1 UCLA戴维斯医学院教学概况和美国医师执照考试

美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)的戴维斯医学院(Davis School of Medicine)每年招收170名左右的医学生，考生必须先完成4年本科学习并获得一定的实习经验，录取率仅3%～5%，学生每年的学费为5～6万美元，学制4年，毕业后可获得医学博士学位(MD)。

但要成为在美国从事临床工作的医师，医学生必须通过美国医师执照考试(United States Medical Licensing Examination，USMLE)，考试共分为3个步骤[4-7]：

(1) (Step1)评估学生将基础医学重要概念应用于实践的能力，涵盖了病理学、药理学、生理学、微生物学、生物化学、解剖学、行为学和跨学科的营养、遗传学和衰老学。医学生通常在第二学年结束基础医学课程时参加该考试，考试共8 h，322个多项选择题，分成7块，每块46个问题(在1 h内完成)。

(2) (Step2)划分为2个独立的考试：Step2 CK(Clinical Knowledge)和Step2 CS(Clinical Skill)，医学生在第四学年参加该考试。Step2 CK旨在评估医学生临床知识，涵盖科目是临床医学：内科、外科、儿科、精神病学和妇产科。考试9 h，分为8个模块，每块44个多项选择题。Step 2 CS旨在通过模拟病人的交流评估医学生临床技能。每个考生面对12标准化病人(SPs)，用15 min完成病史和临床检查，10 min书写病历描述发现、初步鉴别诊断和检查，Step2 CS只在美国5个城市：费城、芝加哥、亚特兰大、休斯顿、洛杉矶开展考试。

(3) (Step3)旨在评估医学生应用生物医学和临床医学知识的实践能力。医学毕业生通常在住院医师第一年的年底参加这个考试(从2014年开始，Step 3也将分为两个独立考试)。考试分为2天，每天的测试在8 h内完成：第一天测试包括336个多项选择题，分为7块，每块48题(60 min完成)。第2天测试3 h完成144多项选择题项，分为4块，每块36题(45 min完成)，另外还有12个临床模拟病例，考生在模拟软件中进行药物治疗和/或检查，每个病例10～20 min。

另外，医学生在从医学院毕业后(完成Step2CS和Step2CK)后，将进入全美实习医生培养系统(National Resident Matching Program，NRMP)遴选，经面试match后方能成功进入医院成为住院实习医师。在住院医师3年培训结束后，他们还要再进行3～5年的亚专科训练，如普通内科医生3年，普外科医生需培训5年，若从事专科医生工作，如心血管内科、心血管外科等，则还需另加3～5年。

以上各阶段考核和NRMP 的match都会产生一定的淘汰率。据报道：2012年6月从UCLA 戴维斯医学院共毕业了107名医学生，48.6%进入初级保健医学实习项目(这是近10年最高的比例)，9.4%进入附属专业实习[8]。总之，严格的入学条件、高昂的学费、漫长的培养之路和残酷的淘汰制[9]决定了UCLA的医学教育是真正的精英式教育，其课程设置和教学模式具有重要的参考价值。

1.1 以器官系统为基础的课程设置

UCLA医学教育采用以器官系统为中心的模块式教学，系统地整合了基础、临床和社会科学的内容[10-11]。基础医学学习 (前2年)共分为9个模块(block)：包括基础医学，心血管、肾和呼吸医学，胃肠、内分泌、生殖医学，医学神经科学各2个模块，肌肉骨骼医学1个模块。各基础学科如生理学、病理学、药理学、解剖学、组织胚胎学、免疫学和遗传学等传统学科贯穿其中，且将部分临床医学内容渗透在基础医学模块教育中。这种课程设置的优势在于：重视知识的系统性，减少重复教学；便于开展PBL的教学模式；有目的地将临床内容渗透到基础医学教学中，基础和临床教师共同参与每个模块的教学，大大提高了学生的学习兴趣；在临床教学阶段中(后2年)，也更多地联系基础医学知识，使基础医学与临床医学在教学上相辅相成、有效地消除了传统教学中基础医学和临床医学脱节的弊病。

1.2 以PBL为核心的教学体系

在每一block(约2个月，8周)的教学中，每1周亦有特定的“主题”，核心是PBL课程，从病例设置、问题讨论、课程设置到文献研读都经过精心设置，每周一提出一个临床病例，在小组讨论中获取学习问题，以问题为中心，在周1～周5的讲座中学习与病例和问题相关的基础医学知识，并辅以每周3个下午的实验课或其他小组讨论，学生在1周内自主学习，探索和整合相关生物学、临床学及社会学资料，星期五继续病例进展并总结学习问题(见表1)。

表1 UCLA教学周计划

1.2.1小组PBL课程

UCLA的PBL课是基础医学教育的核心课程，以小组讨论为主，学生8人为一组，分别由专门训练的教师指导，病例全部由UCLA附属医院的真实病例改编而成。具体过程如下：周1上午，指导教师以情景的模式提出病例，一个病例常常分为几幕，学生在轻松自如的环境中(学生随意吃着饮料和食物，如同大家庭中的随意聊天，图1)，根据每一幕设置的病情总结“数据(data)”，提出 “假设(hypothesis)”和“处置方案(action plan)”，指导教师并不过多讲解或干预讨论，在其中主要起到引导、鼓励学生多向思维的作用，经过分幕病情讨论(约两个小时)后，病情逐渐明朗，学生也产生了有关该病例的病理、诊断、治疗、流行病学、医保甚至伦理学等多方面的 “学习问题(learning issue)”，指导老师汇总并分配给学生(表2，表3)；课后，学生分组讨论，在周1～周5参加讲座、实验课、查阅资料、研读文献，从而逐渐对病例和问题产生了答案，于周5前总结并提交指导教师批阅。周5上午又进入PBL讨论课程，该病例的病情经过治疗得以控制或进一步发展，经过学生发言、分幕讨论，最后由学生或指导教师对病例和本周学习内容进行图表示总结[12-13]。

图1 医学PBL课堂典型场景

表3 学习问题的类型

PBL教学模式是经过精心设计和长期实践的产物，在UCLA医学教育中取得了较好的应用，教学效果非常好，其主要的优势在于：首先，在PBL课程中，学生积极讨论、自主诊断、自主学习，使他们体验到从医的乐趣，体会到解除疑难杂症的惊喜。这种教学模式特别适用于基础医学教育：众所周知，基础医学教学内容枯燥乏味，学生大多以死记硬背的方式来学习知识，而当他们走上临床需要相应的基础医学知识时，又由于时间较久已将强记的知识有所遗忘。而PBL教学模式的应用，无疑使学生在医学教育之初就把基础医学与临床医学联系起来，认识到这些基础医学知识在临床应用的价值；而且，这些病例所留下的栩栩如生的印象，将给医学生留下深刻的记忆。其次，PBL课程与理论课(讲座)有机结合在一起，促使学生以解决问题为核心，自主学习、分析问题、解决问题：在每周的学习中，学生首先在病例中认识并提出问题，然后在理论课中有意识地寻找问题的答案；从而彻底消除了学生被动学习的弊病，有效地挖掘了他们的内在潜能，激发其对知识的求知欲和探索欲，提高学习的主观能动性。

1.2.2理论课教学(lecture)

UCLA每个模块的理论课教学每周有不同的主题，由不同系科的教授负责，这些教授通常有较强的科研背景，在教学过程中，重点介绍基础知识，但并不拘泥于课本内容，还会介绍学科的最新进展，甚至附上科研文献的数据。课堂上师生互动频繁：学生在听课过程如有疑问，可以随时打断教师的授课，进行提问，教师立即回答以解惑；有时教师也会设置一些小游戏邀请学生到讲台上参与，以促进学生对授课内容的理解。教室内能够随意上网和使用电脑，基本上所有学生都在使用电脑认真听讲和记录笔记，根本看不到学生不听讲或玩游戏的现象。每次课还有2或3位督导，他们也随时参与教师和学生的互动，为学生解惑。每次课的授课PPT和教学录相都即时上传到网络，便于学生预习和复习。

1.2.3实验室教学(lab)

医学是注重实践性的科学，实验室教学是UCLA医学教学的重要形式，实验课内容与理论课 (lecture)相辅相成。

医学生的解剖学、组织胚胎学、病理学教学由病理学和实验室医学系负责，该系也负责细胞生物学、遗传学、微生物学和免疫学的实验教学，负责3年级和4年级医学生的选修课外科病理学、尸检病理学和实验室医学等。

解剖学实验课在大体解剖学实验室开展，该实验室内有30个解剖台，可用于防腐和非防腐处理的尸体解剖，实验室环境一流，有高热器械清洁设备、外科照明系统和一流的视听设备，每个尸体台边有独立监视器和相机，能够在高分辨率等离子屏幕向整个实验室播放。实验室的活动也可以现场直播或录相，方便播放到其他教室、医院、甚至其他校园。解剖实验室在block 1、2、3、4、7、9开展大体解剖学的实验课，主要内容是尸体解剖，该系部还在夏季提供140学时的解剖课程给即将进入第二学年的学生。另外，为方便医学生在Step I 考试准备和复习相关内容，解剖实验室开放。第三学年，解剖学实验室负责开展妇产科和外科手术实验。第四学年，解剖实验室负责选修课程如应用解剖学和急征护理学。

胚胎学(block 1, 2, 3, 4)实验课，组织学(block 1, 2, 3, 4)和病理学(block 6, 7)实验课以小组学习的方式开展，组织病理学实验室内有8个大实验台，实验采用了先进的电脑读片系统软件(Aperio软件)，所有学生在电脑上可实时读片(虚拟切片)，而不必在显微镜下操作，并可立即局部放大到单细胞。实验课的形式是由教师讲解并提问，学生分组读片并讨论，一些小测验也在实验室进行。

1.2.4行医学(doctoring)

“行医学”是UCLA医学教育前两年开展的课程，该课程旨在教授学生在临床治疗过程中掌握必要的医患沟通技能，学习医疗保健、疾病预防和医学伦理问题，提高临床解决问题的技巧，锻炼医疗诊疗中必要的人际和团队合作技能。在基础医学教学中，UCLA每周开展一次“行医学”小组讨论，并雇用“标准化病人”以满足学生的学习需要，标准化病人(Standardized Patients，SP)是经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人，作为医学生临床训练或考核(有USMLE中广泛应用)时使用[14-15]。UCLA的行医学教学不仅训练了学生的临床实践能力，考核学习效果；更重要的在教学过程中，重视教育医学生与病患交流问诊的能力，培养学生关心理解病人的理念。

1.2.5网络教学系统

UCLA的网络教学系统完善，学生在上课前，课程中和课程后可以随时下载教师授课的PPT，教师授课的录像即时上网，在PBL讨论中，网络的应用更加使学生迅速学习病例中出现的医学概念，观看医学录相等，学生的大多数作业及小测验也在网络上完成。高度发达的网络系统成为学生行之有效的学习工具。

1.2.6考评办法

UCLA每个模块的考评包括：综合期末考试，临床技能实践期末考试、中期小测验、临床实习、行医学、PBL小组讨论和实验室、会议和研讨会。期末考试包括模块中所涉及的所有教学内容，包括实验，每个模块的及格分由负责人设定，一般为65%～70%。此外，每周有“形成性评价”(即测验)，但不纳入学生的最终成绩，其主要目的是让学生评价学习进展、并使教师极早发现需要个别辅导的学生。学生的行医学和PBL小组的考评包括：考勤，PBL中获取病例关键数据、提出假设和行动方案的能力，以及获取和归纳总结知识点的能力，小组协作能力，对病人问诊和体检的能力，教师对以上内容进行定性评估。

2 UCLA医学课程体系和教学模式对我校医学教育的启示

目前中国的大部分医学院校医学课程体系严谨地分为基础医学和临床医学阶段，各阶段的内容与学科都有一定的顺序，学生按顺序学习各学科知识，通过轮转实习完成医学教育。教学模式大多仍以学科为基础、以教师为中心，通过教师课堂讲授的方式向学生传授科学知识；学生则通过听课和阅读教材及其他相关材料加以掌握。对比UCLA的医学课程体系和教学模式，这种教学体系培养的医学生以被动学习为主，基础医学教育与临床医学教育脱节严重，学生学习动力不足，自主学习和创新能力没有得到充分的训练，不符合现代医学发展的需求，因此迫切需要进行课程体系和教学方法的改革[10,16]。结合UCLA的教学模式和我校的实际情况，我们提出以下几点医学教育的改革方向。

2.1 优化课程设置

对传统课程设置进行改革，以学生为中心；以问题为中心；以器官系统为基础，建立基础医学和临床医学整合的课程体系和PBL教学模式，培养学生的创造性思维和临床思维能力。

2.2 开展PBL教学

针对本校的教学资源和学生实际，开展PBL教学模式面临着许多挑战。①首要解决的问题是，如何设计病例？编写病例必须借助临床医生的力量，合力设计出精彩的病例：病例的内容既要真实可信，又要典型而富有变化，病情的发展具有延续性和多变性，在讨论时一幕幕发生变化，引人深思，具有多种可能性，从而激发学生创造思维和探索精神。②PBL病例和问题必须与理论课内容有机结合起来，病例中涉及很多新概念新理论，学生初次接触虽然兴趣盎然，但深入之后不免觉得学习内容多而繁杂，无从下手，因此病例和问题一定要具有形散而神不散的特质，使学生在病例和问题的学习过程中能够把握重点，掌握本周学习的要点所在，从而真正能够消化理解知识点。③PBL教学的指导老师虽然并不过多参与学生的讨论，但却是讨论的核心人物，或引导者。他必须能够在学生讨论冷场、思路枯竭时，引导学生产生新的思路；能够在学生思维过度发散时聚拢要点，使讨论过程收放自如；能够在学生总结时作出适当的点评，指出这次讨论课的不足之处，并对学生的各种疑问提供必要的解答或指导，这都需要专门的培训、长期的教学经验和深厚的专业知识[1-3]。

2.3 开展行医学教学

当今中国社会医患纠纷日益严重，从基础医学教育即开展行医学的训练具有重要意义。因此，在基础医学教育中有必要引入行医学教学模式，建立学生对标准化病人问诊、病历、治疗方案评估等多层次教学模式。在学习医学知识、培养临床技能的同时，加强培养学生与病人的交流沟通能力[14-15]。

3 结 语

苏州大学作为全国第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校，正在探讨对五年制和七年制临床医学生的教学体系、教学内容、教学方法、成绩评定等进行改革，这为我们的教学改革设想提供了很好的契机[16]。我们相信，中国的医学教育在吸取了国外的经验后，一定能够摸索出一套符合本国国情的先进医学教育模式和教学体系，愿若干年后我们培养的卓越医学生能够在国际医学舞台上独挡一面、为国争光。

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