舌形诊法辨识患者脏腑归属的中医临床应用研究❋

王春勇，姜良铎，康 雷

(北京大学第三医院，北京 100191)

舌诊是中医学和中西医结合医学疾病诊疗中最具特色的一大诊法[1]，早在《内经》中已有记载，从《伤寒论》到《千金方》再到《外感温热篇》，历代家医无不重视舌诊。时至今日，望舌依然是临证中判断患者寒热、虚实、表里、阴阳等临证信息的重要来源。《临证验舌法》所说:“凡内外杂证，无一不呈其形，著其气于舌……据舌以分虚实，而虚实不爽焉;据舌以分阴阳，而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑，配主方，而脏腑不差，主方不误焉。危急疑难之顷，往往无证可参，脉无可按，而惟以舌为凭;妇女幼稚之病，往往闻之无息，问之无声，而唯有舌可验。”

《素问·天元纪大论》:“在天为气,在地成形,形气相感而化生万物矣。”《素问·玉机真藏论》“黄帝曰：凡治病，察其形气色泽，脉之盛衰，病之新故，乃治之，无后其时”，强调诊治疾病要重视患者的形气色泽。中医舌诊，同样要观舌之形气色泽，全面收集疾病信息。我们临证经常观察舌形，包括舌质的荣枯、老嫩、胖瘦、点刺、裂纹、齿痕等方面的变化。然而近代曹炳章先生在《彩图辨舌指南·辨舌查脏腑之病理》[2]中引用“屠渐斋云：辨舌欲知脏腑，当先观其舌形，舌瘦而长者为肝，短而尖者为心病，厚儿大者为脾病，圆而小者为肺病，短阔而动如波起状者为肾病，此大要也。”其间详细论述了依照舌体形态，按照中医五行分类方法分别配五脏舌诊方法。笔者临床运用此种方法，判断患者病证脏腑归属，发现有临床应用价值。检索现有已发表的中医文献，目前尚无学者从五行角度论述舌体形状，也没有学者从此角度用来讨论研究舌形与临证辨证治疗关系，本研究尚属探索性研究。故搜集临床常见2种舌型即舌形尖锐和舌体胖大两种舌象，对照研究其脏腑归属规律。

1 临床资料

1.1 研究对象

研究对象来自于2013年2月至2013年9月在北医三院就诊的临床患者，采集患者舌体形态符合观察要求的患者共340例，2组间性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 观察对象年龄构成

表2 观察对象性别构成

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 符合舌诊诊断内容，参照舌型对照模板，采集舌形尖和舌体胖大两类患者纳入观察；患者主诉明确，脏腑辨证清晰者。

1.2 排除标准

舌诊不符合纳入要求者；患者主诉不清楚，脏腑辨证不明确者，病症复杂，且尚有争议者；妊娠或哺乳期妇女，合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性病者，严重抑郁症、精神病、老年性痴呆患者；不愿意合作者。

2 研究方法

2.1 由研究人员收集整理临床特征舌诊图片并分类，做成舌诊比色、比型模板，内容包括舌尖尖锐、舌体胖大和舌体形态适中三部分，兼顾舌体老舌、嫩舌采集。以上比型模板请同行两名以上专家讨论，确定后彩印成册，作为对舌象诊断判定的依据。参照以上内容制订舌象观察表并记录相关数据。

2.2 中医病证归属分类

主要参照《素问·至真要大论》病机十九条内容和张伯臾主编的《中医内科学》脏腑病机病证分类[3]，将临床患者常见病证分为五类。即肺系为感冒、咳嗽、哮证、喘证、肺痈、肺痨、咳血、衄血等。心系为心悸、胸痹、失眠(须有兼症)、癫狂、痒疮、梦遗等。脾系为嗳气、泄泻、胃痛、嘈杂、痞证、呃逆、呕吐、吐血、便秘等；肝系为胁痛、中风、眩晕、头痛(参照疼痛部位分经论脏腑)、经前乳腺胀痛、痉证、癫狂、厥证、积聚、鼓胀、耳鸣(高调)、耳聋(暴聋)等；肾系：水肿、癃闭、遗精、阳痿、腰痛、健忘、耳鸣(低调如蝉鸣)、耳聋(久聋)等。依据患者主诉并参照以上分类，采集填写患者相关信息。

2.3 中医病证归属分类说明

①由于如失眠、乏力、发热等症状为非脏腑特异症状，以此为主诉，采集病例时不单独做五脏归属判断，须有附加特异症状才判断其五脏归属。如主诉失眠伴有心悸则归为心系，如主诉为失眠伴有胃痛则归为脾系；②患者同时有多个典型症状，可以同时选多个脏系。如胃痛兼胁痛又兼心悸则五脏归属为脾系、肝系、心系；③脏腑辨证以简单、明确辨证为主。如“眩晕”主诉，虽然临证有“风、火、痰、虚”之辨，可分别归为“肝、心、脾、肾”，但本研究遵循《内经》“诸风掉眩，皆属于肝”，脏腑归属仅归为肝系，有兼症再单独辨别。

2.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行统计分析，2组间舌部特征比较采用方差分析，各组间构成比采用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

3 结果

表3显示，在舌型尖、舌体胖和舌形既尖又胖的3组比较中，归属于心、脾、肾各系舌型组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，归属肝、肺系各舌型组间差异无统计学意义(P>0.05)。舌型尖患者共95例，其病证多分布于心系为89例(93.7%)，其次为肝系22例(23.2%)，脾系15例(15.8%)，肾系12例(12.6%)，肺系11例(11.6%)。舌体胖大患者共233例，其病证多分布于脾系为122例(52.4%)，其次为肝系80例(34.3%)，肾系57例(24.5%)，心系38例(16.3%)，肺系16例(6.9%)。舌体胖且尖患者共12例，其病证多分布于心系为11例(91.7%)，其次为脾系7例(58.3%)，肝系4例(33.3%)，肺系3例(25%)，肾系1例(8.3%)。3组舌形反映不同的舌体状态，为便于阐述现将这3组舌形合并分别进行分析。

表3 舌型尖与舌型胖与脏腑归属关系

注：括号内为阳性率

表4显示，舌形尖患者107例中有100例(93.5%)归属心系，舌形胖不尖患者233例有38例(16.3%)归属心系，舌形尖患者有22例(20.6%)归属脾系，舌形胖不尖患者有122例(52.4%)归属脾系，舌形尖患者有13例(12.1%)病证归属肾系，舌形胖不尖患者有57例(24.5%)病证归属肾系，各组间比较差异有统计学意义(P<0.01)，说明舌形尖患者较舌型胖患者病证主要集中归属于心系，较少归属于脾系和肾系，其余2组差异不显著。

表4 舌形尖与舌形胖而不尖脏腑归属关系

注：括号内为阳性率

图1

舌形“尖”，五行形体类象属火，取象于“燃烧的火苗”形态。《尚书·洪范》曰：“火曰炎上”，《内经》讲心应南方太阳盛长之气，性质炎上发散，故部于表。临床此类患者病理常常表现为患者有如“火”状态，即心气过于表散，难于敛藏，气机急躁、心脏失于荣养的状态，临床主诉多为心悸、失眠、胸痛、胸闷及皮肤瘙痒等。舌型尖病证归属肝系有26例(24.3%)，这部分患者虽然同胖舌比较无统计学意义，但在临证时，其所占比例也不少。肝五行属性归于木，其气机主向上升，同心系向上趋势相同，临床这类患者证型多属于心肝火旺型，表现为气机升散过度导致的病证，符合临床客观情况，这类患者主诉多为偏侧头痛、眩晕及胁肋疼痛(带状疱疹)等证。

表5 舌形胖与舌型尖而不胖脏腑归属关系

注：括号内为阳性率

表5显示，舌形胖患者245例有129例(52.7%)归属脾系，舌形尖不胖患者有95例仅15例(15.8%)病证归属于脾系，舌形胖患者有49例(20%)归属心系，舌形尖不胖患者有89例(93.7%)病证归属心系，各组组间比较差异有统计学意义(P<0.01)。舌形胖患者有58例(23.7%)归属肾系，舌形尖不胖患者12例(12.6%)病证归属于肾系，舌形胖患者有84例(34.3%)归属肝系，舌形尖不胖患者22例(23.2%)病证归属于肝系，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。说明舌形胖患者较舌型尖患者病证主要集中归属于脾和肾系，较少归属于心系、肝系，归属肺的2组舌形差异不显著。

图2

舌型“胖大”的患者，整体状态不同于舌形尖的患者气机是向上向外的，状态应当是守于中、或是向下、向内的状态。由构成比我们知道舌型胖大患者病证主要集中归属在脾系，其次肝系、和肾系。舌形胖大，五行形体类象属太阴湿土为多，取象土德，形实体厚，承载万物，长养五脏的特征。《尚书·洪范》“土爰稼穑”。《内经》讲脾胃应中央至阴变化转枢之气，故居中。临床此类患者病理表现常常表现中焦气机升降失和，脾胃受纳运化失司。临床患者主诉多为嗳气、胃痛、糟杂、痞证、呃逆、呕吐、泄泻等证。临床中我们还发现，胖大舌还有很大比例患者病证归属厥阴肝系，此研究表明肝系分布为84例(34.3%)，提示木土壅滞中焦，临证多辨为“土壅木郁”证。多以胁肋疼痛、眩晕、偏头痛、项部僵急、经前乳腺胀痛为主诉。还有一部分胖大舌患者，此研究有少阴肾系58例(23.7%)的患者，这类患者病证多属归于下元亏虚、痰饮停滞，临证多辨为“脾肾两虚”证，多以腰痛、膝酸、水肿、夜尿频、健忘、耳鸣如蝉、听力减退为主诉。

4 讨论

姜良铎教授强调临证的过程要明辨患者状态[4]，善于见微知著，从细微处发现重要的诊疗信息。舌象犹如观察人体内脏的窗口，能客观地反映体内各种生理和病理变化。考究舌体自身的特点，首先舌体与人体脏腑通过经络与经筋密切关联。《内经》在多篇详述心开窍于舌，与上焦之气相通，同手少阴、足少阴、足太阴、足厥阴、足太阳的经络直接联系，与手少阳和足太阳的经筋直接联系。其次，舌体本身容易暴露观察，表面没有皮肤覆盖，易呈现人体气血津液的真实状态，这些特点决定了舌诊在临床中的意义。姜良铎认为，本研究的诊断方法是通过患者舌体形状，辨别患者整体“气机状态”的方法。由于气是无形无相，临床不好辨识查验，但是患者的形体是可以观察和认知的。在临证的时候，中医通常通过患者“脉搏”来判断患者的气机状态：“浮沉滑数，弦紧濡缓”。但本研究提示我们，还可以通过相对稳定的舌体形态来审察患者的气机状态。中医认为“形和气”是统一的，即患者有特定的气机状态，就会有其特殊的形体特征，所以临床中我们可以通过患者的外在形态特征，来判断患者内在的气机运动状态，从而为临证诊断和治疗提供依据，即古人所讲的“气附于形，因形察气”。

古人研究中医最重要的方法，就是取类比象的研究方法，即把万事万物的象归为“阴阳五行”的方法，这种方法贯穿于中医的生理、病理、诊断、治疗及处方用药的始终。《伤寒论》也以五行立论，序言有“天布五行，以运万类。人秉五常，以有五脏”之论，其方剂中有以五行神兽命名如“白虎汤、小青龙汤、真武汤”，体现了中医与五行理论的密切关系。本研究的临床指导意义在于，看到患者的舌体形状是“尖”形，按照中医的形气理论，可以判断患者气机状态整体偏向于五行“火”的状态、病证和心系相关联。这时我们再综合患者的主诉、脉象和其他综合检查，来判断患者此刻状态是向上、向外疏散太过，

还是向上、向外疏散的过程不及，从而决定是用“泻南补北”还是应用“火郁发之”的处方用药方法等。同样舌体胖大提示患者的气机状态整体偏向于五行“土”的状态，病证和脾系相关联，由此推断患者此刻状态应当属于“中焦气化失司”。再进一参考患者的主诉、脉象和其他综合检查指标，判断患者属于“脾失健运，痰饮留滞”或是“脾肾两虚，阳虚不化”，还是“土壅木郁，肝胃不和”，从而为立法处方用药提供了依据。

通过以上研究我们认为，曹炳章先生在《彩图辨舌指南·辨舌查脏腑之病理》中辨舌形、知脏腑，从而判断患者体质状态及其疾病的倾向性和易感性，具有临床指导意义和实用价值。本次研究仅从舌形尖和舌形胖大2种临床上容易辨识的舌体形态做临床研究，至于其他舌形诊断“舌瘦而长者为肝，圆而小者为肺病，短阔而动如波起状者为肾病”，尚需要进一步临床应用和体会，以便日后深入研究。

主要研究典型舌诊图形

[1] 陈保平. 略论舌诊在临床上的应用意义[ J ]. 中医学报，2010，25 (150)：890-891.

[2] 张伯臾．中医内科学[M]．上海：上海科学技术出版社，2012：17-30.

[3] 曹炳章.彩图辨舌指南[M].南京：江苏人民出版社，1962：14.

[4] 焦阳，刘承．姜良铎内科方药心得[M]．北京：科学出版社，2012：8.