41例重症肺炎的中西医结合疗效观察

陈志冬，张莎莎，唐坎凯

(湖州师范学院附属第一医院，浙江 湖州 313000)

重症肺炎(Severe pneumonia，SP)是指合并有严重中毒症状或有并发症的肺炎，是临床常见的危及生命的疾病之一，其特点为起病隐匿、临床症状不典型、病情进展迅速、治疗难度大，可因病情迅速恶化发展导致急性呼吸窘迫综合征，使多脏器功能衰竭而死亡，且病死率高[1]，预后极差[2]。现将湖州市第一人民医院重症医学科2010年1月至2012年12月应用中药鼻饲结合西医疗法治疗重症肺炎患者的临床疗效观察研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

表1显示，41例患者均为2010年1月至2012年12月本院重症监护病房患者，按随机数字表法分为对照组和治疗组，2组资料之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者入院后测定动脉血气、计算氧合指数，同时记录急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation III，APACHE III)，所有列入观察组的患者均按照重症治疗规范进行治疗。

表1 对照组与治疗组一般资料

1.2 诊断标准

符合 2007 年美国胸科学会/美国感染性疾病学会(ATS/IDSA)共同发布的《成人社区获得性肺炎(CAP)诊治指南》中关于重症肺炎的界定[3]，即纳入标准须符合以下1条主要标准或3条次要标准即可诊断。主要指标：①需进行机械通气；②出现感染性休克，需要血管升压类药物。次要指标：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数(PaO2/FiO2)≤250；③多肺叶浸润；④意识错乱或定向障碍；⑤尿毒症(血尿素氮水平≥200 mg/L)；⑥白细胞减少(白细胞计数<4×109/L)；⑦血小板减少(血小板计数<10×109/L)；⑧低体温(核心体温<36℃)；⑨需要积极体液复苏的低血压。

1.3 排除标准

年龄>70岁；严重免疫抑制(如血液病、艾滋病、骨髓移植后)患者；过敏体质或对2种以上药物过敏者；粒细胞减少症或正在放化疗的患者；有严重肝肾功能不全者；肺部肿瘤引起的阻塞性肺炎。

1.4 治疗方法

2组均给予常规西医治疗，给予抗感染、化痰、解痉平喘、纠正电解质酸碱失衡，并根据病情决定是否选择呼吸机辅助呼吸治疗。确诊后根据痰培养分离病原菌结果及药敏试验结果选择或更改抗生素；如果痰培养未分离出病原菌，或病原菌对抗生素菌耐药，则经验性地使用抗生素。用药选择参照 ATS 指南对重症肺炎抗生素推荐方案[3]治疗，合并真菌感染加抗真菌治疗；感染性休克加用糖皮质激素氢化可的松注射液，同时在补充血容量的基础上可加用去甲肾上腺素注射液升压及营养支持治疗，以保证患者必需的热量和优质蛋白的供给。

治疗组在对照组治疗基础上给予自拟中药汤剂升降白虎汤鼻饲：生石膏、生黄芪各30 g，知母、金银花、连翘、栝楼各15 g，杏仁、姜黄各9 g，大黄、生甘草各6 g，每日1剂，每天2次。

1.5 观察指标及方法

APACHE III评分标准：采集患者入住后第1个24 h内的17项参数(心率、平均动脉压、体温、呼吸频率、动脉血24 h尿量、尿素氮、血清钠、白蛋白、总胆红素、血糖、APACHE III酸碱失衡评分及APACHE III神经学评分)的最差指标，根据APACHE III评分系统中急性生理学评分、年龄评分和慢性健康状况评分标准进行评分，三者总和为患者APACHE III总分。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组APACHE III评分与氧合指数比较

表2显示，治疗组与对照组APACHE III评分、氧合指数比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组在治疗后第4、6天与开始治疗时比较，第6天与第2天比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组患者APACHE III评分随住院天数延长而降低，氧合指数则随住院天数延长而增高，对照组正好与之相反。

表2 对照组与治疗组组间与组内患者APACHE III评分及氧合指数的动态变化

注：与治疗组比较：*P<0.05；与组内第2天比较：△P<0.05

3 讨论

重症肺炎是重症监护病房较为常见的危重疾病。国内流行病学资料显示，重症社区获得性肺炎病死率为45.0%，重症肺炎获得性肺炎病死率高达58.5%[4]。由于患者往往存在基础疾病较多、营养状态较差、侵入性操作多、广谱抗生素应用广等特点，使得其对抗生素的敏感性下降，从而导致重症肺炎的病死率居高不下[5]。因此，提高重症肺炎临床疗效、缩短病程、降低病死率至关重要。临床上中医药治疗重症肺炎有着丰富的经验，将中医药用于重症肺炎的治疗，采用中西医结合方法将取得事半功倍的效果。

本研究主要采用APACHE评分系统、氧合指数的评价指标来评估疗效。APACHE评分系统是华盛顿大学医学中心通过对2000例病例的研究后首次提出的，是为不同原发病的患者提供可以统一的标准，从而客观、定量地衡量危重患者疾病的严重程度及预后情况。经过多年的临床验证及不断完善，该研究团队又提出了APACHE III评分系统，从而用于危重病人的病情评估，其分数越高病情越重，预后越差病死率越高[6]。氧合指数(PaO2/FiO2)是体现肺通气和换气功能的较实用的指标，能够较好地反映机体吸氧条件下的缺氧状况，且与肺内血流分流量良好相关，比单纯氧分压更能反映肺部病变的严重程度。

中药抗炎抗感染主要通过提高机体自身正气，抵御外来邪气，即西医所谓的提高机体免疫力，抵御细菌感染。中药成分复杂，其中可能含有相互制约或相互促进的有效成分，根据药物配伍或药物剂量的不同往往可能产生完全对立的作用效应,因此细菌对中药往往不易产生耐药性，在中医理论指导下进行辨证论治和随证加减，可能会避免细菌对药物耐药性的产生，从而促使西药更好地发挥疗效[7]。

重症肺炎多属中医学“喘证”、“肺胀”、“支饮”及“哮证”等范畴[8]，主要病机是气虚痰阻，治宜托补兼施、益气排痰。根据“肺与大肠相表里”和张从正“治病理当攻邪，邪去而元气自复”的理论，临证时以自拟“升降白虎汤”治疗，不仅益气祛痰以助肺气之宣肃，又能通腑清热以使邪有出路。方以生石膏为君，性辛凉，辛可发散，凉可清热，合知母取“白虎汤”之意，清热而生津；合杏仁又取“麻杏石甘汤”之意，清宣而化痰；臣以生黄芪补益肺脾、益气固表、托毒排脓、利尿，补益三焦，畅达营卫气机，补而不

滞，促进水液代谢的正常运行，使痰饮得消，取其托毒排脓之意，促使痰液外排。大黄与姜黄合用取“升降散”之意，升降并用通腑以祛邪。另外大黄是通腑中药中最具代表性的1种，其味苦性寒，具有“荡涤邪热”、“平胃下气”的作用。佐以“银翘散”中金银花和连翘，增加清热解毒、疏散风热之力，解毒去脓以助痰液外排。栝楼清热化痰、宽胸散结、润燥滑肠给邪以出路，肺与大肠相表里，相辅相成，肺肠同治则标本兼顾。药理研究表明[9,10]，黄芪能提高机体免疫力，促进组织修复；清热解毒药具有明显的抗菌、抑菌等作用；大黄可以扩张冠状动脉，增加心肌收缩力，降低肺动脉高压，缓解支气管平滑肌痉挛，从而使患者的胸闷、气喘、心衰等症状得以缓解；大黄又有抗炎、抗氧化损伤的作用，可保护肠道黏膜，减少内源性感染机会。诸药相合，托补兼施，畅达经络，益气排痰，从而使气血顺畅、津液流通、阴阳调和、疾病得愈。

本研究在西药综合治疗的基础上，采用中医药辅助治疗，通过观察中西药结合治疗组与西药对照组患者在APACHE III评分和氧合指数的动态变化及比较，从而探讨2组间及组内的治疗效果。研究结果提示，本研究中西医结合治疗重症肺炎与单纯西医治疗比较，在一定程度上能够改善患者病情危重程度和氧合，进而可能缩短住院时间及提高预后。此外，中药资源丰富，价格低廉，毒副作用相对较小，应临床扩大推广，衷中参西，充分发挥中西医各自优势，提高疗效，让更多的重症肺炎患者获益。另外，本研究也存在很多不足之处，如样本量较少、观察指标尚不完善等，今后可加大样本量、挖掘更具代表意义的相关指标来评估，并结合中医疗效评价指标进行观察研究，从而更进一步地进行中西医结合治疗重症肺炎的临床疗效评价，甚至进行相关预后判断的临床研究，进而使研究更具临床意义。

[1] Orlopp K, von Lilienfeld-Toal M, Marklein G, et al. False pesitivity of the Aspergillus galactomannan Platelia ELISA because of piperacillin / tazobactam treatment: does it represent a clinical problem[J]. J Antimicmb Chemother, 2008, 62: 1109-1112.

[2] 陈炊颖,陈愉生,洪如钧,等.老年重症肺炎危险因素及预后分析[J].临床肺科杂志,2011,16(4):499-501.

[3] Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J]. Clin Infect Dis, 2007, 44 Suppl 2: S27-72.

[4] 范铁兵,杨志旭.重症肺炎证治体会[J].中国中医急症,2013,22(1):73-74.

[5] 陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010:19-22.

[6] 韩飞,吴秀明,郭国湖.血清白蛋白浓度联合APACHE III评分评估危重病人的预后[J].医学临床研究，2008,25(8):1351-1352.

[7] 王静,张淑文.中药逆转细菌耐药的研究进展[J].临床和实验医学杂志,2007,6(1):153-155.

[8] 李游,田伟盟,武祺,等.中西医结合治疗100例老年重症肺炎的临床疗效分析[J].中国危重症急救医学,2011,23(1):44-45.

[9] 陈德昌,杨兴易,李红江,等.大黄对危重患者胃肠道并发症的治疗研究[J].中国危重病急救医学, 2001,13(3):164.

[10] 郑晓枫,张君,孔金凤,等.黄芪对内皮细胞的药理学研究[J].辽宁中医药大学学报,2012, 14(3):60-62.