昆明市2008-2011年流行性感冒流行特征分析

向以斌，罗春蕊，李 娟，徐 闻，宁德明，罗家洪，伏晓庆

（1.昆明医科大学，云南 昆明 650500；2.云南省疾病预防控制中心，云南 昆明 650022）

流行性感冒（简称流感）是一种由流感病毒引起的常见急性呼吸道传染病，由于病毒自身抗原容易变异且人群对其无交叉免疫，因此常常造成人间的季节性流行甚至流感大流行。2009 年 3 月，墨西哥和美国连续暴发甲型 H1N1流感疫情，并迅速在全球范围内蔓延。截至2010年8月，全球有214个国家报道了实验室确诊病例，其中有18,449例死亡。而云南省自2009年6月14日确诊首例甲型H1N1流感病例后，到2010年8月10日世界卫生组织宣布流感大流行结束止，已累计报告了3793例实验室确诊病例，其中有30例病例死亡，236例重症（危重）。为深入了解昆明市甲型H1N1流感大流行情况，掌握其流行规律，对大流行期间及流行前后（2008-2011年）昆明市3家哨点医院流感样病例（简称ILI，指体温≥38℃，伴咳嗽或咽痛之一者）及病原学监测数据进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

1.1.1 时间周期

2008年1月-2011年12月，共计4个监测年度,共209周。2008年1月-2009年5月为流感大流行前期；2009年6月-2010年8月为流感大流行期；2010年9月-2011年12月为流感大流行后期。

1.1.2 监测点

昆明医科大学第一附属医院（综合性医院）、昆明市儿童医院（儿童专科医院）、安宁市第一人民医院（曾发生禽间禽流感地区）的内科门诊（急诊）、发热门诊、儿内科门诊（急诊）。

1.1.3 监测内容

每天收集监测点的ILI数，门诊就诊病例总数，对发病3 d以内的患者采集鼻咽拭子开展病毒分离鉴定。

1.2 数据分析

用SPSS统计软件进行统计学分析，包括ILI占门诊就诊总数的百分比（ILI%）,ILI的时间、年龄分布特征，流感病毒分离鉴定结果，计算 ILI发病的基线值，ILI与病毒分离匹配程度等。

2 结果

2.1 季节性特征

2008-2011年，昆明市3家哨点医院门诊就诊总数1,793,430人，其中ILI 57,407例，ILI%为3.20%，ILI%在0.68%～5.81%波动。甲型H1N1流感大流行期的ILI数20,618人，门诊就诊数554,772人，分别占总数的35.91%和30.93%。大流行期间ILI%与非大流行期间ILI%差异具有统计学意义（χ2=688.95，P＜0.001），大流行期间的ILI%明显高于非大流行期间。

2.2 流感样病例时间分布

4个监测年度中，2008年度每周的ILI%在1.58%～4.95%波动，其中位数为2.90%；2009年度每周的ILI%在 2.44%～5.81%波动，其中位数为 3.34%；2010年度每周的ILI%在0.68%～5.05%波动，其中位数为3.11%；2011年度每周的ILI%在0.90%～4.48%波动，其中位数为3.16%。

4个年度周ILI%的波动有明显特点：2008年、2009年的半年ILI%基本维持在同一水平，2009年度自第43周起ILI%快速上升，至53周达到峰值5.81%，随后缓慢下降，2010年第5周起恢复至基线水平。2011年年初的ILI%明显低于2008、2009年度同期的ILI水平，见图1。

图1 昆明市4个年度各周ILI就诊百分比统计图

月ILI%呈现典型的双峰特征，冬季峰一般始于11月，持续至次年的3月左右；而夏季峰从7月起，持续1至2个月，冬季峰明显高于夏季峰。各月间ILI%经统计学检验，差异具有统计学意义（χ2=386.426，P＜0.001），提示昆明市流感具有明显的季节性流行特征。2009年流行峰值较高（5.81%），且持续时间也较长(10月至次年4月)，明显不同于其它监测年度的结果，见图2。

图2 昆明市2008～2011年ILI/%的统计图

2.3 流感样病例年龄分布

由于无法取得监测点医院服务人口的数据，因此无法计算发病率，在此仅对ILI的年龄构成比的变化趋势进行分析。结果显示，ILI 年龄构成居第一、第二位的为 0～岁和 5～岁组，构成比最低的为15～岁组（见表1）。对ILI年龄构成比进行卡方检验，差异有统计学意义，（χ2=843.129，P＜0.001)。不同年龄组的 ILI构成比进行趋势卡方检验，差异有统计学意义(χ2=246.592，P＜0.001)，ILI构成比随着年龄的增加而逐渐降低。

通过分析2008-2011年各年龄组月ILI数变化情况，发现在不同时间段，各年龄ILI发病数顺序几乎未发生改变，发病数居第一位的依然是0～岁组，其次是5～岁组，末位为15～岁组。此外，流感大流行期间，0～、5～岁年龄组ILI数自2009年8月起就开始明显上升，而15～、25～、60～岁年龄组则从2009年10月起才开始上升，明显晚于小年龄组，见图3。

表1 2008-2011年昆明市各年龄组ILI数及构成比 %

图3 昆明市2008-2011年ILI分年龄按月统计图

2.4 流感样病例病毒分离鉴定结果

2008-2011年，昆明市三家哨点医院累计采集了6095份ILI的咽拭子送云南省疾病预防控制中心进行病毒分离、鉴定工作，结果共有480份标本病毒分离阳性，病毒阳性分离率 7.88%。各年度病毒阳性分离率差异具有统计学意义（χ2=13.611，P＜0.01）。2009、2010年病毒阳性分离率明显高于2011年，见表2。

表2 云南省昆明市2008-2011年流感病毒分离鉴定结果

2.4.1 病毒分离结果时间分布

在设计教学内容时，教师主要考虑的应该如何用多媒体把信息正确无误、简单易懂地传递给学生。因此，正确无误和简单易懂是衡量课件设计有效性的标准，任何动画、色彩和音效都应该为此服务。在设计时，教师应该考虑如何利用多媒体创设情景，让学生在语言实践中学习。教师所创设的各种情景能否让学生主动参与和互动交流是检验其有效性的标准。如果设计课件只是为了让学生感到好玩、有趣。那么多媒体的运用就只能起反作用。总之，多媒体只是我们教学和课堂上的一个辅助工具，如何在教学中合理、高效的运用这些信息技术，是我以后在教学中将要继续学习研究的方向。

2008-2011年，病毒分离情况各有其特点，2008年有3个病毒分离高峰，分别在1月、4月、8月；2009、2010年则只有2个分离高峰，2009年度分离峰出现在3月、9月，并且9月的高峰持续至次年4月；而2010年的高峰从8月开始持续至2011年4月，各月病毒分离率经检验，差异有统计学意义（χ2=145.444，P＜0.01）。将4个监测年度的流感病毒阳性分离率和ILI就诊数情况进行相关性分析，结果ILI就诊高峰和病毒分离高峰相关性较差（相关系数r=0.083、0.039、0.048、0.196），见图4。

昆明市2008-2011年4个监测年度共分离出的 480株流感病毒，其中最多的是 B型流感病毒 174株（36.25%），其次是甲型H1N1病毒149株（31.04%）、季节性H3病毒122株（25.42%），分离数最少的是季节性H1病毒35株（7.29%）。

2.4.2 优势毒株的确定

如果某一时间(季节)范围内，所分离的流感毒株中，同一型或亚型流感毒株所占比例达到 75%以上，则该型为优势毒株。若多型(亚型)流感毒株同时流行，且分别占有相当比例，则该季节类型为混合型。昆明市2008年1-3月B型流感病毒为优势毒株，4月起转为季节性H3型为主，进入7月后季节性H1开始出现并取代季节性H3型并成为优势株；2009年、2010年病毒型别变化趋势与2008年类似，只是年底的优势株由季节性H1变为甲型H1N1；而2011年4月后分离到的病毒均以B型为主，见表3。

图4 云南省昆明市2008-2011年流感病毒分离情况

表3 云南省昆明市2008-2011年流感季节类型

2.4.3 病毒型别年龄分布

对采样病例进行年龄别分析，结果发现在5个年龄段中，采样数和阳性数最多的是婴幼儿组（0～岁），分别达到3342例和214例，其采样数占到了采样总数的54.8%，阳性数占总阳性数的 44.58%。最少的为老年人组（60～岁），只有163份，占全部采样总数的2.7%。其他年龄段采样数分别为儿童组(5～)1076份，占17.7%；青少年组(15～)599份，占9.8%；成人组915份，占15%。而阳性分离率最高的是青少年组（15～岁），阳性分离率达到 11.69%%；其次是儿童组（5～），阳性分离率为10.41%，见表4。

对不同型别流感病毒在各年龄组中的分离数排序发现，除甲型H1N1流感病毒的分离数顺序为0～岁＞5～岁＞15～岁＞25～岁＞60～岁组外，其它型别的病毒数排序均为0～岁＞5～岁＞25～岁＞15～岁＞6～岁，甲型H1N1流感病毒在青少年组（15～）中的分离数要高于成年组（25～）。

2.5 ILI基线值的估计

参考美国疾病预防控制中心(CDC)流感流行季节和非流行季节的确定方法，首先计算云南省2008-2011年平均周病毒分离数，作为基准值。流感流行季节的定义为每月有≥1周的病毒分离数大于等于基准值的2倍，则确定该月为流行季节，否则为非流行季节。对非流行季节内按周ILI就诊百分比进行正态性检验，以确定基线值的计算指标，并计算出ILI基线值。

表4 云南省昆明市2008-2011年各年龄组ILI标本数、阳性数、病毒型别构成

云南省昆明市2008-2011年病毒分离周平均阳性数为2.30，其中2008年第30周、33周；2009年34-39周、42-47周、49-52周；2010年1周、3周、8-11周、13周、15周、36-37周、44周、46周、51-52周；2011年1-4周、8-9周、52周共计39周的周病毒分离数大于2倍周平均病毒分离数。相对应的各个月分别为2008年7-8月；2009年8-12月；2010年1-4月、9月、11-12月；2011年1-3月、12月。剔除上述月份各周的就诊百分比数据，尚余129周数据，为非流行期周就诊百分比数据，对其分布进行正态性分析，结果为近似正态分布（Ko1mogorov-Smirnov Test 的结果中，z值=0.725，P=0.669＞0.5；偏度系数 Skewness=0.213；峰度系数Kurtosis=0.850；两个系数都小于1），基线值等于ILI%均值加上两个标准差。结果2008-2011年云南省昆明市非流行季节ILI就诊百分比的基线值为4.24%（图1）。期间有2008年6-8周、2009年45周-2010年4周两个流行季节。

3 讨论

流感流行，早期通常表现为医院就诊的流感样病例增多，因此在医院开展流感样病例监测是预防和控制流感的关键策略和措施之一[1]。

云南省昆明市2008-2011年4个年度的监测数据呈现了典型流感流行特点：即通常情况下表现为流感的季节性、局部流行，当病毒抗原发生突变出现新亚型时则引起大流行。

2008年、2009年上半年云南省处于流感大流行前期，哨点医院监测数据表现为季节性的流感流行，其周 ILI%呈锯齿状分布，出现夏季、冬季两个季节性流行峰，并且冬季高峰明显高于夏季高峰与山东省监测结果相同[2]。病毒分离结果表现为B型、季节性H3型、季节性H1流感病毒交替出现，每种亚型维持时间约3个月左右后即被另一亚型替代与余昭等[3]的结果相同。2009年下半年起，云南省进入流感大流行期，哨点医院ILI%也快速上升，ILI%高峰从2009年第43周起（2009.10）持续至2010年第5周（2010.2），病毒分离阳性率也明显高于其它年份，且分离到的流感毒株也均为甲型H1N1亚型。2010年2月后进入流感大流行后期，云南省ILI%已恢复至基线水平，再次呈现季节性流行的特点。虽然2010年11月甲型H1N1流感病毒再次成为优势毒株，但ILI%高峰未再出现，且ILI%明显低于2008年、2009年度同期的ILI水平，考虑为流感大流行后，人群已产生针对甲型 H1N1亚型病毒的有效抗体。

对2008-2011年度的ILI年龄构成分析发现：ILI集中在小年龄组人群，以婴幼儿及儿童为主，ILI%随着年龄的增加而逐渐降低。并且甲型H1N1流感大流行期间，小年龄人群的ILI数开始上升的时间明显早于大年龄组人群，提示小年龄组人群比大年龄组人群对甲型 H1N1流感更易感[3]。对已采样的流感样病例进行年龄别分析，发现了同样的变化趋势，小年龄组人群的采样数及阳性数明显高于大年龄组人群，提示ILI监测与采样工作具有很好的一致性。

采用美国疾病预防控制中心(CDC)流感流行季节和非流行季节的确定方法[4]，计算了云南省 2008-2011年流感流行基线值为4.24%。在此期间有2008年6-8周、2009年45周-2010年4周两个流行季节，分离到的病毒型别分别为B型、甲型H1N1。

云南省的甲型H1N1流感大流行持续时间明显比WHO宣布的流感大流行期短，考虑与云南省地处边疆、交通运输不便、人员交流密切程度与沿海城市有所差别的缘故。

此外，对2008-2011年流感病毒阳性分离率和ILI就诊数情况进行相关性分析，结果ILI就诊高峰和病毒分离高峰相关性较差，可能原因是实验室检测工作的相对滞后性，另一方面也考虑云南省的哨点医院监测工作尚须进一步加强。

[1]郭元吉,郭忠明,张莎林,等.我国流感监测(1990～1993)[J].中华实验与临床病毒学杂志,1994,8(1):11-15.

[2]宋绍霞,林 艺,王宇路,等.2005～2011 年山东省流行性感冒监测结果与分析[J].疾病监测,2012,27(1):42-45.

[3]余 昭,方琼姗,周 敏,等.2008～2012 年浙江省流行性感冒监测分析[J].疾病监测,2012,27(9):689-693.

[4]张 静,杨维中,郭元吉,等.中国2001～2003年流行性感冒流行特征分析[J].中华流行病学杂志,2004,25(6):461-465.