基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建研究

孙 瑶，李文源，艾育华，张冬妮，刘永军

我国已于1999年进入老龄化社会，预计到2020年老年人口将达到2.5亿，到2050年将超过4亿[1]。慢性病是影响老年人健康的主要原因，数据显示，1993年我国60岁以上老年人慢性病患病率为50.1%，2008年上升至59.5%，2008年比1993年增加了18.8%[2]。按患病率排序，老年人的主要慢性病依次是高血压、脑血管病、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、类风湿性关节炎及缺血性心脏病[3]。老年慢性病具有病程长、流行广、费用贵、致残致死率高等特点，是因病致贫、返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。为此，2012年10月国家卫生部新闻办公室发布了《我国老年卫生工作有关情况》[4]，指出需强化老年人健康管理和慢性病预防控制，促进老年人健康水平的提高。人口老龄化的现实要求我们开发有效和可持续的干预措施，来解决老年人慢性病预防和管理问题[5]。有研究者认为，保持和促进健康，除社会、卫生管理、服务部门应当全力以赴外，个人承担起对自己健康管理的责任是至关重要的[6]。利用物联网(internet of things)等信息化手段促进养老服务模式的开展已成为主流趋势，物联网技术是国家新兴战略产业之一。2012年2月工业和信息化部发布的《物联网“十二五”发展规划》中提出了在以人体生理和医学参数采集及分析为切入点面向家庭和社区发展远程医疗服务的智慧医疗领域开展应用示范工程，探索应用模式[7]。鉴于老龄化加速和慢性病发病率、患病率居高不下的现状以及由此带来的老年健康问题，本研究提出了借助物联网医疗解决老年慢性病患者健康问题的自我健康管理模式，即基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式。

1 基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的内涵

1.1 物联网 物联网是指通过信息传感设备(射频识别、红外感应器、全球定位系统、激光扫描器等)，按照约定的协议，把任何物品与互联网连接起来，进行信息交换和通讯，以实现智能化识别、定位、跟踪、监控和管理的一种网络[8]。物联网技术在医疗领域的应用体现在药品、远程监护和家庭护理、医疗信息化、医院急救以及血液管理、传染控制等多领域[9]。物联网在远程监护和家庭护理领域的应用使得专业医疗服务进入家庭，预防了潜在的健康危机，为用户在自我管理、自我保健的同时提供了人性化、专业化、智能化和便捷化的医疗服务。

1.2 自我健康管理 自我健康管理就是在传统健康管理的基础上强调个体参与，通过给患者传授知识和技能，增强患者的信心，达到有效地减少疾病负担的目的[10]。目前，国内外对自我健康管理尚没有统一的概念。纪京平等[11]认为，对未患疾病的人而言，自我健康管理是一种保持健康状态的能力，包括对自身健康状况的认识、对健康知识的了解及对健康生活方式的选择等；对患病的人而言，是处理慢性病所必需的能力，包括对疾病症状的认识、治疗以及生活方式的改变等。武留信认为自我健康管理中最为突出的是自评、自测的十大方法和技能：学习和掌握健康知识的能力，甄别科学的健康信息和知识；学会自测和掌握身体的基本数据(心率、血压、呼吸、脉搏)；学会看懂自己的体检报告的主要检查结果和结论信息；学会一套运动营养技能、心理减压技能、管理情绪技能、寻医问药技能、改变不良行为生活方式技能、适应工作和生活环境技能、疾病康复技能[12]。傅华等[13]则认为自我健康管理是指自己对自己身体的健康信息和健康危险因素进行分析、预测和预防的全过程，其管理手段是借助健康量表、健康评估软件或健康信息系统，随时监测自己的健康信息，掌握健康状况。

1.3 基于物联网的老年慢性病自我健康管理 笔者认为基于物联网的老年慢性病自我健康管理是将医疗服务的覆盖范围延伸到家庭，在传统健康管理的基础上强调个体自主参与程度，将健康监测、评估、干预、跟踪的工作重心由医疗机构下移到家庭和个人。老年慢性病患者借助物联网技术、远程医学和自助医疗模式，通过生理指标监测仪和健康量表，对生理体征信息进行动态采集和分析，实时监控身体状况，根据医生评估和自我评估结果，掌握自我健康管理方法，提高自主意识，从而主动改变行为生活方式，开展老年慢性病自我健康管理。

2 基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建思路

老年慢性病患者通过在家庭健康终端上填写健康量表，并用生理指标监测仪自我监测血压、血糖、体质量、血氧饱和度等指标，采取蓝牙无线技术或人工输入等方式将检测结果上传至家庭健康终端上，终端具有健康信息采集、远程健康咨询、预约挂号等健康服务功能，并通过互联网连接远端医生健康管理工作站，医生或健康管理师根据平台显示的生理、心理、社会适应指标监测结果，提供有针对性的、专业的营养膳食、运动、用药指导，必要时远程视讯通话，辅助医疗诊断(见图1)。在医生的指导下，用户掌握科学准确的自我健康管理方法和技巧，主动改变不良行为习惯。

图1 基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的构建

Figure1 Health self-management model of older people with chronic diseases based on internet of things

3 基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式的主要研究内容

3.1 老年慢性病自我监测指标和监测方法研究 慢性病主要包括心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病(慢性气管炎、肺气肿等)、精神异常和精神病等[14]，但受老年人自身年龄和疾病特征所限，并非所有慢性病均可自我监测，需通过专家咨询、访谈等多种科学、严谨的社会科学方法进行论证研究，最终确定老年人可以自我监测的慢性病指标，且指标应涵盖生理、心理、社会适应多维度的健康全过程。

生理指标可以采用便携式检测设备自我监测，这区别于传统就医模式中老年患者过分依赖医疗机构，便携电子的血压、血糖、体质量、血氧饱和度等检测设备的使用，使老年慢性病患者自我监测成为可能。蓝牙技术的应用便于生理指标检测仪与医疗家庭健康终端无线对接，上传血压、血糖等指标。而对于心理和社会适应等不可量化指标，老年人可通过填写健康量表的形式进行自我信息采集、自我评估，从而主动采取健康干预，完成自我健康管理。

3.2 医疗家庭健康终端研究 医疗家庭健康终端是连接患者和医生、家庭和医疗机构的桥梁与纽带，是易操作的居家远程健康监护设备，连接便携式体检设备，采集、记录、储存个人和家庭成员的健康体征数据，全天候、持续地关注用户的健康状况。具体功能如下：

3.2.1 健康信息采集、评估、报警功能 对比阈值，对采集到的血压、血糖、血氧、体质量、腰臀比、体质指数等指标进行评估，并给出健康指导；对心理和社会适应等无法用仪器检测的指标采用健康量表形式进行信息采集。当健康信息异常时，终端自动报警提示，信息同步至远端医生健康管理工作站，签约医生立即采取相应措施，解决老年慢性病用户的健康问题。

3.2.2 远程健康咨询和获取健康资讯功能 通过网络、视频通话等辅助功能，老年人借助终端向远端医生咨询健康问题，同时可获取疾病预防、日常保健等自我健康管理的方法和技巧。

3.2.3 一键呼叫和GPS定位功能 老年人在家或外出时发生意外，可一键呼叫家庭成员和医疗机构，家属和医生通过GPS功能，及时获取老年人的准确位置，实施救助。

3.2.4 预约挂号、查看电子病历和体检报告功能 老年慢性病患者使用终端了解医疗机构和医生信息，从而自主预约挂号。电子化、无纸化的创新改变了过去繁杂的纸质病历形式，用户可以随时随地查看检查检验结果，了解自身病情，并可携带至医院，为医生的诊疗活动提供参考。

3.2.5 智能APP和健康游戏功能 可选择安装食物热量计算APP、运动能量消耗APP、好友关注APP等。健康小游戏可以让老年人娱乐的同时锻炼肢体灵活能力。

目前市场上推广使用的健康终端产品主要有手机、平板两类。手机类终端小巧轻便，可随身携带，便于长时间实时监测，并同时拥有手机通话功能；平板终端视频效果优于手机终端，更为清晰的视频画面便于用户与医生无障碍沟通。医疗家庭健康终端的外观和交互界面设计须充分考虑用户特征，老年人因自身年龄和疾病导致视力、听力、活动力受限，外观上物理按键数量宜少，具有防水、防滑、扩大音量等特殊功能；需要交互界面布局合理、字体偏大、色彩适中。

3.3 医生健康管理工作站研究 医生健康管理工作站是提供个性化的健康顾问服务的软件系统，它以物联网信息技术为手段，以监测、评估、干预、评价等健康管理工具为方法，全方位采集用户生理、心理、社会适应等健康信息，并形成电子健康档案，在此基础上，医生提出有针对性的健康指导。医生健康管理工作站的功能与医疗家庭健康终端的功能相对应，包括五大功能模块，即远程健康诊断和指导、健康报警与应急处理、建立电子健康档案、数据统计分析、对接其他系统。具体功能如下：

3.3.1 远程健康诊断和指导功能 对于上传到工作站的体征数据，医生给出诊断结果并提出有针对性的运动指导、营养膳食处方和用药建议，为患者家庭自我健康管理提供科学指导。

3.3.2 健康报警与应急处理功能 当患者监测指标异常或发生意外触动一键呼救按钮时，工作站在第一时间报警提示，并采取相应的上门随访、短信问询、急救车救助等措施。

3.3.3 建立电子健康档案功能 通过物联网面向患者开展长期有效的健康管理，逐步建立动态电子健康档案，使患者和医生掌握健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有利于下一步患者自我管理和医生诊疗保健决策，为疾病预防和早期诊断、早期治疗提供条件。

3.3.4 数据统计分析功能 健康管理平台的数据统计分析功能有利于医生了解所管辖地区整体健康情况和疾病变化趋势，为开展数据的统计和分析提供了方便，提高了管理效率[15]。

3.3.5 对接其他系统功能 医生健康管理工作站可以与双向转诊系统、电子病历系统、健康体检系统等多系统对接，有利于医疗网络的形成。

3.4 运营模式研究 模式应在用户与医院之间双向选择的基础上实施，本研究全面考虑用户年龄、所患慢性病种类和数量、收入水平、职业等因素，制定有区分的用户遴选标准，最后用户和医院通过服务签约的方式，签订服务协议，从而享受特定的健康促进服务。

本课题中的运营模式现处于研究设计阶段，尚未真正运行推广，结合目前现有资源，暂有三种可行的运营模式：第一种，以单一疾病为重点，以专科医生为技术支撑的运营模式。该模式的医生团队由南方医科大学南方医院内分泌科、心血管内科、神经内科三个科室的临床医生组成，面向老年糖尿病患者、老年高血压患者和老年脑卒中患者提供有针对性的自我健康管理服务。该模式的优点在于服务质量有保证，且专业性强，能使用户获得可信赖的医疗健康服务，同时也使医生充分掌握所负责患者的患病情况，便于诊疗活动的长期开展。第二种，以老年高端慢性病用户为目标人群的运营模式。南方医院涉外医疗中心惠侨楼健康管理模式完善，服务对象以干部、涉外人员等高端人群为主[16]，利用现有资源可在院内针对此类人群推广模式，其优点在于高端人群医疗保健意识强，依从性和配合度高，便于模式的进一步完善与改进。另外也可以考虑与干休所、疗养院等机构合作，面向机构内的老年人开展慢性病自我健康管理。第三种，以社区为导向的运营模式。社区全科医生是社区居民健康的守门人，其工作内容更贴近居民的生活与健康，便于定期开展上门随访跟踪、社区健康教育等居家养老服务。目前，受社区全科医生技术水平和人员数量所限，模式的有效开展可能会受到制约，为此我院与社区可构建技术交流平台，并实现两者间的双向转诊和远程教育。

上述三种模式的运行均可为自我健康管理模式在大范围老年慢性病患者中的推广创造条件，笔者认为推广中可能会存在用户依从性不高、服务人员能力和数量有限等问题，除此之外，由价格因素所导致的用户接受度低是首要问题，为此本研究在科研经费的支持下，可免费为部分依从性好的用户提供为期半年到一年的设备(血压计、血糖仪等；医疗家庭健康终端)与服务，使用户免费体验服务并从中受益。

4 小结

健康管理是医学技术和计算机技术结合所形成的新的服务领域，而自我健康管理是变“被动医疗服务”为“主动健康服务”的关键。物联网等信息技术助力于老年慢性病患者的自我健康管理，搭建医生与患者之间的交流与互动平台，帮助

老年慢性病患者的健康促进前移到“治未病”层面；为医生创造弹性工作时间，提高其工作效率的同时减少大医院人满为患、挂号候诊排队的现象；为社会降低资源过度浪费，提高人群的整体健康水平。期望本研究提出的基于物联网的老年慢性病自我健康管理模式能为老年保健和慢性病管理等领域的研究提供参考和借鉴。

1 全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[Z].2006.

2 卫生部统计信息中心.2008中国卫生服务调查研究[M].北京：中国协和医科大学出版社，2009.

3 中华人民共和国卫生部.2012中国卫生统计年鉴[M].北京：中国协和医科大学出版社，2012.

4 卫生部新闻办公室.我国老年卫生工作有关情况[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2012-10/10/content_2240602.htm.

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15 陶海琪，陈惠芳，孙丽艳.健康管理平台在家庭医生服务制中的应用[J].中国全科医学，2012，15(7)：2384-2385.

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