2型糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特征研究

马 杰，彭心宇，吴向未，杨宏强，吕海龙，孙 红，张示杰

2型糖尿病合并细菌性肝脓肿患者，因其常合并血管和神经病变，机体疼痛敏感性下降，局部症状、体征不典型，加之多伴有其他系统疾患，易掩盖细菌性肝脓肿病情，是临床上漏诊误诊的重要原因。认识和掌握糖尿病合并细菌性肝脓肿患者的临床特点对早诊早治至关重要。本研究对糖尿病与非糖尿病并发细菌性肝脓肿的临床资料进行比较，探讨2型糖尿病与非糖尿病患者并发细菌性肝脓肿的临床特点差异，以提高临床对该病的认识，为临床诊治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2006年1月—2012年12月收治的全部细菌性肝脓肿患者108例。细菌性肝脓肿的诊断参照Foo等[1]在2010年相关研究中提出的诊断标准：(1)患者有发热、寒战、恶心、肝区不适、乏力、肝区压痛或叩击痛等临床表现；(2)腹部B超、CT或MRI等影像学检查发现肝脓肿；(3)临床细菌学检查结果阳性或抗菌药物治疗后有效；(4)经皮肝穿刺术或外科手术治疗后证实；(5)排除阿米巴性、结核性肝脓肿、肝包虫病及肝脏液化梗死。排除标准：(1)病历资料缺失；(2)由外院转入我院进一步诊疗患者；(3)自动出院患者。筛选后将符合标准的75例细菌性肝脓肿患者，按是否合并糖尿病分为两组(糖尿病的诊断依据1999年WHO制定的诊断标准[2])：糖尿病组和非糖尿病组。

1.2 研究方法 收集患者的临床资料，回顾性分析患者的一般资料、临床表现、实验室检查、肝脓肿特点、治疗方法及疗效等。疗效判断标准：有效：症状缓解，脓肿较治疗前缩小；无效：治疗后症状未缓解或加重，腹部B超、CT或MRI检查脓腔大小无变化或增大，或者患者死亡[3]。

2 结果

2.1 一般资料 符合纳入标准的75例患者中，糖尿病组28例(37.3%)，均为2型糖尿病，其中男21例(75.0%)，女7例(25.0%)；年龄32～83岁，平均(61±13)岁；既往明确诊断糖尿病23例(82.1%)；8例血糖控制稳定，20例未正规治疗监测血糖或血糖控制欠佳；并发糖尿病眼病1例，糖尿病肾病1例，糖尿病酮症酸中毒5例。非糖尿病组47例(62.7%)，其中男30例(63.8%)，女17例(36.2%)；年龄22～87岁，平均(60±18)岁。两组患者性别间差异无统计学意义(χ2=1.006，P=0.316)，年龄间差异亦无统计学意义(t=0.337，P=0.737)。

2.2 病因 75例患者中，发病原因为胆管疾病32例(42.7%)，呼吸道感染17例(22.6%)，隐匿性感染26例(34.7%)。糖尿病组与非糖尿病组病因比较，差异无统计学意义(χ2=1.875，P=0.392，见表1)。

2.3 临床表现 75例患者中，有发热症状68例(90.7%)，上腹痛28例(37.3%)，寒战21例(28.0%)；肝区压痛21例(28.0%)，反跳痛1例(1.3%)，肝叩痛15例(20.0%)。糖尿病组与非糖尿病组上腹痛、肝区压痛发生率比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；发热、寒战、反跳痛、肝叩痛发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

表1 糖尿病组与非糖尿病组发病原因比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of pathogeny between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

组别例数胆管疾病呼吸道感染隐匿性感染非糖尿病组4718(383)10(213)19(404)糖尿病组2814(500)7(250)7(250)

注：胆管疾病包括胆囊炎、胆囊结石、胆管结石

表2 糖尿病组与非糖尿病组症状体征比较〔n(%)〕

Table2 Comparison of symptom and signs between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

组别例数症状发热 上腹痛 寒战体征肝区压痛 反跳痛 肝叩痛非糖尿病组4742(894)22(468)14(298)17(362)010(213)糖尿病组2826(929)6(214)7(250)4(143)1(36)5(179)χ2值000948310199416807000128P值092600280655004107920720

2.4 实验室检查 75例患者中，白细胞计数升高49例(65.3%)，总胆红素升高21例(28.0%)，直接胆红素升高18例(24.0%)，间接胆红素升高18例(24.0%)，血小板计数>300×109/L 17例(22.7%)，糖尿病组与非糖尿病组上述指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)；其他实验室指标及影像学检查结果比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。

2.5 脓肿特点 B超或者CT检查显示，糖尿病组病灶大小1.3～10.2 cm，平均(6.6±0.4)cm；非糖尿病组病灶大小2.0～20.0 cm，平均(7.3±0.5)cm，两组病灶大小间差异无统计学意义(t=0.337，P>0.05)。75例患者中，肝脓肿病灶多局限于肝右叶(80.0%)，肝脓肿直径5～10 cm的病灶多见(64.0%)。糖尿病组与非糖尿病组的肝脓肿位置、大小比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表4)。

表3 糖尿病组与非糖尿病组实验室检查结果比较〔n(%)〕

Table3 Comparison of clinical examination results between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

非糖尿病组(n=47)糖尿病组(n=28)χ2值P值WBC>10×109/L29(617)20(714)67570009NE%>70%41(872)25(893)00001000Hb<110g/L14(298)7(250)01990655PLT<100×109/L5(106)2(71)00090926PLT>300×109/L7(149)10(357)43390037ALT>50U/L21(447)10(357)05820446AST>50U/L10(213)9(321)10950295GGT>50U/L26(553)17(607)02090648ALP>145U/L15(319)14(500)24200120ALB<35g/L30(638)15(536)07690380STB>22μmol/L17(362)4(143)41680041SDB>7μmol/L15(319)3(107)43240038SIB>14μmol/L15(319)3(107)43240038BUN>714mmol/L5(106)3(107)00001000Cr>120μmol/L01(36)07000792PT>155s4(85)3(107)00001000电解质紊乱13(277)8(286)00070932胸腔积液10(213)7(250)01390790右膈抬高4(85)1(36)01230726肝内胆管扩张11(234)3(107)18610172脓肿分隔可见25(532)17(607)04030526

注：WBC=白细胞计数，NE%=中性粒细胞百分比，Hb=血红蛋白，PLT=血小板计数，ALT=丙氨酸氨基转移酶，AST=门冬氨酸氨基转移酶，GGT=谷氨酰转肽酶，ALP=碱性磷酸酶，ALB=血浆清蛋白，STB=总胆红素，SDB=直接胆红素，SIB=间接胆红素，BUN=尿素氮，Cr=肌酐，PT=凝血酶原时间

表4 糖尿病组与非糖尿病组脓肿位置和大小比较〔n(%)〕

Table4 Comparison of the size and location of abscess between diabetes mellitus group and without diabetes mellitus group

组别例数脓肿位置右肝 左肝 都有病灶大小(cm)<5 5～10 >10非糖尿病组4735(745)5(106)7(149)11(234)27(574)9(191)糖尿病组2825(893)3(107)05(179)21(750)2(71)χ2值46522822P值00980244

2.6 病原学检查 糖尿病组有19例患者行脓液细菌培养，17例(89.5%)培养结果阳性，其中16例(84.2%)为肺炎克雷伯杆菌，1例(5.3%)为大肠埃希菌；非糖尿病组中有30例患者行脓液细菌培养，16例(53.3%)培养结果阳性，其中12例(40.0%)为肺炎克雷伯杆菌，4例(13.3%)为大肠埃希菌。两组脓液细菌培养阳性率间差异有统计学意义(χ2=6.909，P=0.009)，肺炎克雷伯杆菌培养率间差异亦有统计学意义(χ2=9.284，P=0.002)。药敏结果提示对氨苄西林、哌拉西林、呋喃妥因耐药或中介，余皆敏感。

2.7 治疗及预后 糖尿病组中有18例(64.3%)入院诊断不明确未收入专科治疗而造成延误诊治，非糖尿病组中有19例(40.4%)出现上述情况，差异有统计学意义(χ2=3.997，P=0.046)。延误诊治患者中24例(64.9%)以“发热原因待查”入院，5例(13.5%)以“呼吸道感染”入院，4例(10.8%)以“食欲不振原因待查”入院，4例(10.8%)以“恶心呕吐原因待查”入院。75例肝脓肿患者均使用抗菌药物治疗，糖尿病组抗菌药物使用时长为3～24 d，平均(13±5)d；非糖尿病组抗菌药物使用时长为3～19 d，平均(11±4)d，两组比较差异有统计学意义(t=2.246，P=0.028)。56例(74.7%)行B超引导下经皮穿刺置管引流术(PCD)，其中糖尿病组21例(75.0%)，非糖尿病组35例(74.5%)，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.003，P=0.959)。经皮穿刺置管引流术后抗菌药物使用时长为2～15 d，平均(6±4)d；单纯抗感染患者抗菌药物使用时长为7～20 d，平均(13±5)d，两者比较差异有统计学意义(t=-4.968，P<0.05)。75例细菌性肝脓肿患者经治疗，腹痛、寒战、发热等症状缓解，上腹部压痛、叩痛等体征阴性，复查实验室检查无明显异常，B超提示脓腔缩小后出院，无死亡病例。

3 讨论

2型糖尿病患者由于代谢障碍和机体防御功能减低，易发生细菌性肝脓肿，近几年随糖尿病发病率上升，其合并细菌性肝脓肿的病例呈上升趋势。本研究中糖尿病并发肝脓肿患者占同期收治细菌性肝脓肿患者的37.3%，其中20例(71.4%)患者既往血糖控制不理想，血糖控制不理想与细菌性肝脓肿相关性有待进一步研究。

本研究中细菌性肝脓肿的主要临床表现为发热(90.7%)，其次为上腹痛(37.3%)、寒战(28.0%)。糖尿病组上腹痛症状以及肝区压痛体征的发生率低于非糖尿病组，其原因可能与糖尿病患者多合并有内脏自主神经功能损害，痛阈升高，且老年患者反应相对慢，对疼痛感觉不灵敏，同时合并其他感染有关[4-6]，因此局部临床症状体征不典型。糖尿病组中有18例(64.3%)出现诊断不明确，未收入专科治疗而造成延误诊治，高于非糖尿病组。

细菌性肝脓肿引起肝功能受损，主要表现在转氨酶及血清胆红素升高以及清蛋白降低。糖尿病组血清总胆红素、直接胆红素和间接胆红素升高的人数比例较非糖尿病组低，差异有统计学意义，原因可能为血糖水平高的患者体内氧化活性增强，胆红素消耗增多，致使体内胆红素水平降低[7-8]。本研究中糖尿病组血小板计数>300×109/L的人数比例较非糖尿病组高，可能与糖尿病患者炎性反应过程中影响到血小板活化及血小板-白细胞聚集体有关[9]，因此在针对脓肿治疗的同时，应监测凝血功能，防止血栓形成。

两组患者肝脓肿以局限于肝右叶的病灶为主，与多名学者的研究结果相同[10-11]。这可能与肝右叶体积较大、右肝管较短以及血液较多，细菌与右肝的接触较多，感染机会增加有关[3，7]。糖尿病组脓液细菌培养阳性率高于非糖尿病组，其中糖尿病组肺炎克雷伯杆菌培养率高于非糖尿病组，差异有统计学意义，这可能与糖尿病患者血管内膜异常易使获得性肺炎克雷伯杆菌发生血源性播散有关[10，12]。

本研究中所有患者均接受了抗感染治疗，初期选用第三代头孢菌素类联用抗厌氧菌药物治疗，待药敏结果出来后进一步选择抗菌药物。糖尿病组抗菌药物使用时间较非糖尿病组使用时间长，可能与糖尿病患者体液免疫功能低下，白细胞介导的免疫功能亦下降，细胞趋化作用和巨噬细胞吞噬作用减退，使机体抗病原体的能力下降，感染的机会多、且感染严重有关[13-16]。随着抗菌药物的不断应用，耐药菌产生较多，应警惕超广谱β-内酰胺酶(ESBL)阳性肺炎克雷伯杆菌的存在，积极进行细菌培养和药敏试验，早期、合理、足量使用抗菌药物；同时要注意口腔护理，防止霉菌感染。

与陈立军[16]研究不同，我科针对细菌性肝脓肿的治疗以B超引导下经皮肝脓肿穿刺置管引流术联合抗感染治疗为主，本研究中有74.7%的患者接受穿刺治疗，未接受侵入性治疗的患者主要由于脓肿未液化或经治疗短时间内脓肿明显缩小，无一例行腔镜或开腹手术治疗，治疗有效率达100%。糖尿病组与非糖尿病组中，经皮穿刺置管引流术后抗菌药物使用时间较单纯抗感染患者使用时间短，说明及时行肝脓肿穿刺置管引流可更快控制感染，缩短抗菌药物的使用时间，降低患者住院费用。引流管拔管指征：(1)患者临床腹痛、寒战、发热等症状消失，上腹部压痛、反跳痛、肝区叩击痛等体征阴性；(2)复查实验室检查白细胞计数、中性粒细胞百分比、转氨酶、血清胆红素恢复正常；(3)B超提示脓肿最大直径<2 cm；(4)每日引流量<5 ml。患者达到上述指征(1)、(2)后，可报患者带管出院，定期门诊复查，从而缩短患者住院时间，待满足(3)、(4)后，门诊拔除引流管。

总之，糖尿病并发肝脓肿患者由于腹部症状、体征不明显容易漏诊和误诊，对持续发热久治不缓解者行腹部超声检查，应警惕细菌性肝脓肿，不可仅满足于常见病、多发病的诊断，忽略潜在的其他部位感染以至于加重患者病情。糖尿病并发肝脓肿的患者治疗应有效控制血糖，防止继发感染。对于脓腔液化、凝血功能正常、心功能可耐受穿刺的患者应及时行肝脓肿穿刺置管引流术，同时选择针对肺炎克雷伯杆菌的抗菌药物进行治疗控制感染，加强营养支持，及时纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，待药敏结果出来后，调整抗菌药物，从而提高疗效，降低患者的住院费用。

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