胃肠超声助显剂在超声诊断胆总管中下段病变中的应用价值分析

张卫兵，刘 华，陈 建，颜朝晖，金 霞，陈 晓，秦德霞，何贝丽，沈荣华

随着超声诊断设备的不断更新及超声诊断技术的不断提高，超声检查已成为胆管系统疾病的首选检查方法[1]。但对于胆总管中下段病变的诊断，常规经腹部超声检查受胃肠道气体的影响有一定局限性，需要通过其他方法来提高胆总管中下段的显示率及病变的诊断符合率。本研究通过对比分析常规超声检查、常规超声检查+饮水后超声复查、常规超声检查+口服胃肠超声助显剂后超声复查3种方法对胆总管全程显示率及胆总管中下段病变诊断符合率，以探讨胃肠超声助显剂在超声诊断胆总管中下段病变中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年7月—2013年10月我院收治的183例临床出现黄疸或有胆囊结石病史怀疑胆总管中下段病变患者，均行经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、腹腔镜手术或开腹手术。其中男90例，女93例；年龄18～87岁，平均(51.2±9.8)岁。有胆囊结石病史160例，其中85例已行胆囊切除术。主要临床表现：渐进性黄疸138 例，上腹部疼痛130 例，陶土样大便123例。排除标准：临床怀疑急性胃扩张、胃潴留、胃肠穿孔、急性胰腺炎、幽门梗阻、肠梗阻患者及临床需要禁食(如纤维胃镜检查前、术前)患者。

将183例患者按照随机数字表法分为A、B、C 3组，每组61例。3组患者间的平均年龄〔(50.8±9.6)、(52.1±9.5)、(51.3±10.2)岁〕、性别构成(30∶31、31∶30、31∶30)间有均衡性。

1.2 仪器与试剂 使用仪器为GE LOGIQ E9及Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，腹部探头频率为2.8～5.0 MHz。温水500 ml，为开水与矿泉水混合或开水冷却至温开水。速溶胃肠超声助显剂〔湖州东亚医药用品有限公司，国食药监械(准)字2010第3230223号〕，主要成分为薏苡仁、淮山药、陈皮等。速溶胃肠超声助显剂50 g用开水500～600 ml冲泡，搅拌均匀至稀糊状，冷却至可以饮用。

1.3 方法 患者均在超声检查前空腹禁食8 h。A组仅进行常规经腹超声检查；B组进行常规超声检查后嘱患者饮温水500 ml左右后超声复查；C组进行常规超声检查后嘱患者尽量一次性喝完已搅拌均匀并冷却的胃肠超声助显剂500～600 ml后超声复查，本组患者均签署知情同意书。

超声检查时患者取仰卧位，常规检查上腹部，显示胆总管时可结合患者左、右侧卧位，在第一肝门处找到与门静脉主干平行的胆总管上段(严格地讲应该是肝总管)，探头逐渐顺时针旋转沿胆总管走行向下扫查，探头至胰头水平纵切，再向下显示胆总管下段及十二指肠乳头部，必要时结合彩色多普勒血流显像(CDFI)以便与血管鉴别。B组患者在常规检查的基础上饮水后立即检查，胃腔内呈现散在的点状强回声翻滚，几分钟后逐渐成为液性暗区，部分患者会出现少许强回声漂浮或少许气体样强回声，液性暗区沿幽门部进入十二指肠球部、降部；沿十二指肠降部扫查可以显示十二指肠乳头部。C组患者在常规检查的基础上口服胃肠超声助显剂后，可见胃腔内充盈的较均匀的稍强回声沿幽门部同样进入十二指肠。通过充盈的胃腔或十二指肠作为透声窗，更显示胆总管全程，扫查胆总管下段时探头顺时针稍旋转，亦可观察到十二指肠乳头部。扫查胆总管时可以结合横切扫查，扩张与不扩张的临界处为扫查重点。必要时可以运用“Zoom”放大图像，更清晰显示图像。然后将3组患者超声检查结果与ERCP[2]、腹腔镜手术[3-4]或开腹手术术后结果比较。

2 结果

表1 3组患者超声检查胆总管全程显示率及胆总管中下段病变诊断符合率比较〔n(%)〕

Table1 Comparison of display rate of CBD and diagnostic coincidence rate of the middle and lower segment lesions of CBD

组别例数胆总管全程显示率诊断符合率A组6115(24.6)38(62.3)B组6136(59.0)51(83.6)C组6158(95.1)60(98.4)χ2值62.9426.51P值<0.05<0.05

2.2 超声声像图特征 A组超声声像图表现为胆总管上段显示清晰，中下段因胃肠气体影响显示不满意(见图1)。B组、C组的声像图显示：胆总管中下段结石表现为在充盈的胃腔后方可显示胆总管中下段管腔内强回声或稍强回声，较小结石或泥沙样结石时后方则无声影，其上方胆总管扩张程度不等(内径为6～13 mm)；胆总管下段肿瘤常表现为在胃腔作为较好透声窗的情况下胆总管下段管壁见附着低回声或等回声，后方无声影，不移动；十二指肠壶腹段肿瘤表现为在胃肠超声助显剂或水通过十二指肠降部至乳头部、壶腹段时，肠壁呈增厚的实质性回声改变、正常层次结构消失，部分患者CDFI显示肿瘤内可见血流信号，间接征象为肝内外胆管扩张或合并胰导管扩张。B组与C组声像图主要区别在于C组胃肠超声助显剂在胃腔内停留时间较长，且C组胃腔内回声较均匀，无气体强回声干扰(见图2、图3)。

3 讨论

胆总管中下段疾病的影像学方法主要有超声检查、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)、ERCP 等，CT、MRCP与ERCP的诊断符合率高于常规超声检查[5]，但费用均高于常规超声检查，且CT检查具有放射性，MRCP禁用于体内安装心脏起搏器、金属支架等患者；ERCP被认为是诊断胰胆管疾病的“金标准”[6]，另外其可用于治疗胆总管结石[7]，但在诊断方面其仍不如超声检查便捷。虽然超声检查为首选方法，但部分患者由于胃肠积气、腹壁脂肪层厚等因素的影响，其胆总管中下段的超声显示并不满意。对此，可以通过以下几种方法来提高超声诊断显示率[8-9]：

图1 常规超声检查胆总管时，胆总管中下段显示不满意(测量值为胆总管上段内径)

Figure1 The middle and lower segment lesions of CBD was shown unsatisfactorily by regular ultrasound(The measurement was the inner diameter of the upper segment of CBD)

图2 饮水后超声检查显示胆总管，可有气体强回声干扰(箭头示胆总管中下段内结石，其右方声影为气体所致)

Figure2 There is strong gas echo interference when showing common bile duct after drinking water(The arrow indicates the stone in the middle and lower segment of CBD and the sound shadow in the right is caused by gas)

图3 口服胃肠超声助显剂后超声检查示胆总管无气体干扰(箭头示胆总管中下段内结石)

Figure3 There is no gas interference when showing common bile duct after orally taking gastrointestinal echogenic contrast agent(The arrow indicates the stone in the middle and lower segment of CBD)

(1)要求患者前1 d晚餐仅进流质，必要时灌肠，于第2天清晨空腹超声复查；(2)饮水法：饮温水500 ml充盈胃腔以改善透声；(3)脂餐法：晨空腹进食2个油煎鸡蛋，引起胆囊收缩，45～60 min超声复查；(4)体位法：患者取胸膝位，使上身低、臀部高，探头反复挤压胆管部位腹壁，可使胆总管下段结石从位置深在的下段上移，利于显示；(5)口服二甲硅油20 ml或50%葡萄糖溶液40 ml，15～20 min后饮水300～400 ml，15～20 min后行超声检查。脂餐法和口服葡萄糖溶液对超声检查者的操作熟练程度及检查时间要求较高[10]。有文献报道口服曲匹布通片有利于胆汁排放、充盈胆总管，从而提高胆总管结石的诊断符合率[11-13]。

胆囊多发较小结石患者术前常规超声检查时胆总管内有无结石尤为重要，会影响其治疗方案的选择；还有因胆囊结石而行胆囊切除术后的患者，胆总管常会有不同程度的代偿性扩张，患者也非常关注自己胆总管内有无结石。这两种情况在临床较为常见，而排除胆总管有无结石必须清晰显示胆总管全程。对于胆总管上段病变，因其解剖位置及透声条件较好，常规超声较易显示；但对于胆总管扩张不明显时、胆总管中下段存在较小病变时，常规超声则很难显示。对于阻塞性黄疸患者，除了常见胆总管结石外，还有胆总管肿瘤、十二指肠乳头部肿瘤、十二指肠壶腹部周围肿瘤，清晰显示胆总管全程是临床之所需，也是患者病情之所需。

早期研究显示，胃肠超声助显剂应用于胃、十二指肠疾病的超声诊断，有助于清晰显示胃、十二指肠各部分及胃壁或肠壁的层次结构，对胃及十二指肠肿瘤或溃疡等有很高的诊断符合率[14-15]；与纤维胃镜检查相比，其优势在于能清晰显示肿瘤浸润胃壁或肠壁的范围及程度，另外其还具有使用方便、口感香、痛苦小、更易被患者接受等特点。

本研究主要对比常规超声检查、常规超声检查+饮水后超声复查、常规超声检查+口服胃肠超声助显剂后超声复查3种方法对胆总管全程显示率和胆总管中下段病变诊断符合率。结果显示，3种方法胆总管全程显示率及胆总管中下段病变诊断符合率依次升高。饮温水或口服胃肠超声助显剂的主要用途在于排除胃肠道气体干扰而形成良好的透声窗，有利于清晰显示胃、十二指肠后方的胆总管中下段、胰腺等结构。温水或胃肠超声助显剂在通过十二指肠降部至乳头部时，能清楚显示乳头部有无占位病变、病变的大小形态及有无血供等。胃肠超声助显剂较温水的优点在于能在胃腔内停留时间较长，让超声检查者有足够时间仔细扫查胆总管中下段，以寻找病变；另外，胃肠超声助显剂形成的透声窗更均匀，无气体干扰，更利于其后方病灶的显示。但是胃肠超声助显剂也有局限性，本文中1例肥胖患者口服胃肠超声助显剂改善透声条件并不满意而导致胆总管下段结石漏诊。另外，其还有禁忌证，如临床怀疑胃肠道穿孔、急性胃扩张、消化道梗阻、急性胰腺炎患者及临床需要禁食(如纤维胃镜检查前、术前)患者。对于有禁忌证而常规超声检查不能确定者，必须结合其他影像学检查，如腹部CT(必要时增强扫描)、MRCP或ERCP。

综上所述，饮温水或口服胃肠超声助显剂后超声检查均能明显提高胆总管全程显示率及胆总管中下段病变诊断符合率；而口服胃肠超声助显剂的效果更佳，且具有无辐射、价廉、便捷、可重复性强、易被患者接受等优点，具有临床应用价值。

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