加强型气管导管在小儿支撑喉镜下声带息肉摘除术中的应用

姜 山，吴映辉，刘 欣，徐 俊，向 强

表1 两组患儿一般情况比较

注：ASA=美国麻醉师协会；*为χ2值，余检验统计量值为t值

声带息肉是引起小儿声音嘶哑的常见疾病之一[1]，其治疗以手术治疗最常见，如直间接喉镜、纤维喉镜及支撑喉镜下手术等[2]。而支撑喉镜下声带息肉摘除术更是目前广泛开展的治疗小儿声带息肉的首选方法，其手术时间短、肌松要求高、手术部位与麻醉共用通气道，因此对麻醉要求高，尤其对呼吸道的管理尤为重要。本研究选择并观察加强型气管导管在小儿支撑喉镜下声带息肉摘除术中的应用，为此类麻醉提供相关经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会讨论并认可,选择2012年6—12月气管插管全身麻醉下行支撑喉镜下声带息肉摘除术的患儿60例为研究对象，其中男38例，女22例；年龄4～10岁；息肉大小均<0.3 cm；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级。排除循环系统疾病及困难气道的患儿。按照抽签法将患儿随机均分为两组，加强型气管导管组(A组)30例和普通型气管导管组(B组)30例，两组患儿性别、年龄、体质量、ASA分级比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。麻醉前均签署知情同意书。

1.2 方法 A组插入适当型号导管内径(ID)加强型气管导管；B组插入适当型号ID普通型气管导管(因手术操作需要，两组患儿气管导管的选择公式：ID=年龄/4+4基础上减少0.5 mm)。两组患儿术前均常规禁食8 h、禁饮4 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.02 mg/kg(总剂量不超过0.5 mg)。入手术室后常规建立静脉输液通道，面罩吸氧(3 L/min)，进行无创血压、动脉血氧饱和度(SpO2)、心电图、呼吸末二氧化碳分压(PetCO2)、气道压监测。两组诱导给予咪达唑仑0.1 mg/kg，芬太尼1 μg/kg，异丙酚2 mg/kg，顺式阿曲库铵1.5 mg/kg，予肌松剂1.5～2.0 min后行经口明视气管内插管，插管成功后套囊充气、导管接麻醉机控制呼吸，氧流量维持2.0 L/min，调节潮气量8～10 ml/kg、呼吸频率15～20次/min。术中2%～3%七氟醚维持麻醉。若插管时一次不成功者予以面罩加压给氧2 min后再次插管，插管总次数不超过3次(两组患儿都没有出现插管次数达3次才成功的患儿)。

1.3 观察与记录 观察和记录插管前、插管后2 min的心率及平均动脉压(MAP)，同时观察手术过程中两组患儿气道阻力、SpO2、PetCO2的变化以及插管时间(min)、一次插管成功率(%)、导管折叠和移位发生率(%)，若术中患儿出现导管折叠、移位、气道梗阻，立即予以处理(如停止手术操作、调整气管导管等)直至通气指标达到正常。

2 结果

2.1 两组心率及MAP比较 A组与B组插管前及插管后2 min心率及MAP比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 两组患儿术中气道阻力、SpO2、PetCO2比较 A组患儿术中气道阻力低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患儿术中SpO2、PetCO2比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表3)。术中A组无一例患儿出现气道梗阻，而B组有5例患儿出现气道梗阻〔表现为气道压>30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，SpO2下降，PetCO2>50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)〕，在予以停止手术操作、调整支撑喉镜及气管导管后缓解。

2.3 两组插管时间、一次插管成功率及导管折叠和移位发生率比较 两组插管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组一次插管成功率高于B组，导管折叠和移位发生率低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05，见表4)。

3 讨论

声带息肉是临床常见疾病，其发病率呈逐年上升趋势，治疗以手术为主[3]，临床常用方式为支撑喉镜或支撑喉显微镜下声带息肉摘除[4-5]。在小儿声带息肉治疗主要以支撑喉镜下手术为主，麻醉方法多以气管插管全身麻醉为主。而在此类术中手术部位与麻醉共用同一个通气道，对麻醉要求较高，需要在满足手术操作的同时又保证良好的气道通畅，因此选用合适的气管导管显得尤为重要。本研究应用加强型气管导管行小儿支撑喉镜下声带息肉摘除术发现，B组患儿使用普通型气管导管，术中气道阻力高于A组，而且导管无钢丝支撑，易扭曲、折叠、移位，其发生率高达23.3%，从而影响气体交换，严重者出现气道梗阻，导致缺氧和/或CO2蓄积，麻醉风险较高，同时需要麻醉医生术中及时对上述情况做出调整，对手术操作影响较大。而A组患儿使用加强型气管导管，其质地软韧,可塑性强,插管时使用较硬的气管导管管芯,且在涂有润滑石蜡油时,比普通气管导管更易送入声门[6]，而术中导管更未发生移位、折叠，在保证有效气道通畅、足够气体交换、避免缺氧及CO2蓄积的同时，也方便了麻醉医师术中对患儿的观察和管理，而对手术操作影响甚微。此外，两组插管时间相似但A组一次插管成功率高于B组，这是由于普通型气管导管质地坚硬，可塑性差，联合管芯使用时不易塑性，若不使用管芯，在发生插管困难时即使涂抹润滑石蜡油也不易一次成功。虽然声带息肉患儿插管成功率会受到声带息肉大小的影响，但本研究中的患儿声带息肉大小<0.3 cm,在临床操作中对气管插管多不会造成影响。此外本研究中插管前后血流动力学指标的变化幅度两组患儿无差异,可能也与气管导管不同类型插入时对气管刺激的不同影响相对较小有关[7]。

Table2 Comparison of HR and MAP before and after tracheal intubation between two groups

组别例数心率(次/min)插管前插管后2minMAP(mmHg)插管前插管后2minA组30108±8116±871±1066±10B组30111±10116±1070±1068±8t值1.7251.7291.2731.276P值>0.05>0.05>0.05>0.05

注：MAP=平均动脉压

Table3 Comparison of airway resistance, SpO2and PetCO2between two groups

组别例数气道阻力(cmH2O)SpO2(mmHg)PetCO2(mmHg)A组3013.1±1.299.6±0.533.6±2.5B组3018.3±1.799.0±0.935.2±2.7t值5.2630.6231.032P值<0.05>0.05>0.05

注：SpO2=动脉血氧饱和度，PetCO2=呼吸末二氧化碳分压

表4 两组插管时间、一次插管成功率及导管折叠和移位发生率比较

Table4 Comparison of intubation time, successful rate of intubation and rate of catheter folding, displacement between two groups

组别例数插管时间(s)一次插管成功率〔n(%)〕导管折叠和移位〔n(%)〕A组308.2±1.128(93.3)0B组309.1±1.324(80.0)7(23.3)检验统计量值0.849*2.6844.440P值>0.05<0.05<0.05

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值

声带息肉摘除术中持续支撑喉镜的置入会引发迷走神经兴奋，对患儿循环系统的稳定产生极大的干扰[8-9],同时手术操作等可引发交感神经系统兴奋，造成机体高代谢、高氧耗，对患儿造成潜在的生命威胁。因此，临床中对小儿声带息肉手术的麻醉以气管插管全身麻醉较为安全，既达到理想的麻醉深度，又保持循环稳定、消除患儿的恐惧心理，同时避免手术操作造成的气道堵塞(如撕脱息肉等)。但支撑喉镜在置入时和术中极易压迫气管导管造成导管折叠和移位，临床表现为气道压增高、PetCO2升高，严重者可导致气道梗阻、SpO2下降，因此需密切观察气道压力及PetCO2的变化，防止支撑喉镜压迫气管导管[10]。普通聚氯乙烯(PVC)气管导管质地较硬,可塑性差，呈“C”型，对患儿气道刺激和伤害较大,管腔也易折闭,导致通气障碍；而加强型气管导管采用硅胶材料制作，质软且韧，尖端呈半球形，管壁带有螺旋钢丝加强，联合管芯使用时可多方向弯曲[11]，在插入气道时，可顺着气道的解剖弯曲而弯曲，缩短插管时间，极大提高一次插管成功率，既减少对患儿气道的损伤，又避免因导管折叠和移位引起的气道梗阻[12]。

综上所述，与普通型气管导管相比，选用加强型气管导管可明显提高一次插管成功率，同时减少术中导管折叠和移位的发生率，避免气道梗阻发生，更适合小儿支撑喉镜下声带息肉摘除术的需要，可在小儿支撑喉镜下声带息肉摘除术中广泛应用。

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10 徐鲁峰.支撑喉镜下声带息肉摘除术的麻醉体会[J].实用医药杂志，2009，26(2):38.

11 王丽,余岚，汤荣兴.带钢丝加强型气管导管在经鼻插管颌面部手术中的应用[J].海南医学，2011，22(10)：73-75.

12 李文建，钟庆，邬瑞刚,等.加强型与普通型气管导管在纤维支气管镜经鼻气管插管中的对比[J].海南医学,2012,23(5):14-16.