基于合作博弈的区域医疗服务供给成本分摊机制研究

邓 敏

面对区域医疗服务资源紧缺和使用不当等问题，政府可通过促进单一医疗服务供给主体转变为区域整体供给来解决。然而，由于医疗服务机构间缺乏合理有效的利益协调，导致形成“以急性疾病诊疗为主”的区域医疗服务系统，分级医疗难以推进，双向转诊也异化为医疗机构之间的利益竞争，进而造成一系列恶性问题：公立医院资源使用过度，大量资源耗费在常见病诊治中，科研精力不足，医疗资源产出效益低下；同时，社区卫生服务中心的患者认可度和满意度不高，资源使用率低下，社区服务目标和定位难以实现。以上问题最终造成整个区域医疗成本高，保险开销大，医患关系恶劣，资源使用不合理，公共卫生目标无法实现。区域医疗困境的本质是多主体利益关系的冲突，本文引入合作博弈理论，合作博弈强调团体理性(collective rationality)，通过多主体间信息互通和有约束力的可执行契约，达到主体间的合作共赢。据此，本文构建区域医疗服务供给成本分摊机制，实现供给主体间利益关系的协调，并结合江苏某地区进行实例分析。

1 区域医疗服务供给研究现状与不足

区域医疗服务供需不平衡、分级医疗难以推进已引发学者讨论。杨坤蓉[1]指出实现三级医院与社区卫生服务机构的良性互动可作为我国目前特殊医疗卫生改革过渡时期的一种有效、可行的补偿模式，是促进双方共同发展的新的医疗合作模式。姜平等[2]指出医院与社区卫生服务中心的关系是优势互补，而非竞争，并提出两者的结对模式。袁克俭[3]提出“全-专”联合诊疗的社区卫生服务新模式，给出新模式中各级医院的定位，以加强医疗机构联合。许泽华[4]深入分析中南大学湘雅三医院“三位一体”的区域医疗合作模式，指出现有分工协作缺乏配套措施和奖惩机制的支持。江红[5]从组织设计的角度提出构建全域医疗服务体系，并实行“七个一体化”和“四个一站式服务”的管理模式。吕少丽[6]定性分析安贞医院在发展社区卫生服务过程中不同模式的优缺点和实施条件，指出应理顺医院与社区卫生机构之间的经济利益关系。甘筱青等[7]基于关系租金视角对城市医院与社区卫生服务机构的互动合作模式选择问题进行研究，认为建立长期关系导向的互动合作模式是最优模式。刘霞[8]认为公立医院的补偿机制仍不完善，导致医院与社区卫生服务中心无法达成合作。杨洪春等[9]通过适宜医疗技术推广、人才培养、双向转诊、信息化平台等方面构建区域医疗合作联盟帮扶机制，分析区域医疗合作模式存在的问题，提出区域医疗合作联盟持续改进的建议。Epley等[10]指出区域医疗合作可以提高医院间的病患传输。曲玉国[11]在对比分析国外医疗卫生服务提供合作机制的基础上提出必须做到分工明确、职责清晰。

综上所述，现有研究已取得一定成果和进展，但仍存在以下不足：(1)已明确公立医院与社区卫生服务中心合作进行医疗服务供给有利于区域医疗资源优化配置与利用，但未能就“如何实现双方合作供给医疗服务”展开进一步研究，缺乏对现实的指导性；(2)现有研究主要从定性角度分析不同医疗机构的区别与联系，定性水平和实践水平的成果丰富，但是缺乏定量思考，未能清晰刻画区域医疗服务供给主体的利益关系，导致相关结论仍局限于定性的合作模式设计，缺乏促进主体合作实现的机制研究；(3)尽管部分研究指出现有区域合作联盟存在缺乏政府主导和资金投入不足等问题，但只给出了“加大政府投入力度，健全区域医疗合作联盟体制机制”等对策，笼统地强调加强政府扶持或资助，未能揭示政府行为对区域医疗服务供给的真实影响，以及政府与直接医疗服务供给者之间的利益关系，大大降低了研究结论的准确性。

2 区域医疗服务供给核心问题提炼

基于对现有研究成果的梳理与总结，本文拟解决以下核心问题：(1)深入剖析区域医疗服务供给主体间利益关系，以“平等、合作、共赢”为基础，运用合作博弈模型探讨区域主体在合作供给医疗服务中的利益协调问题；(2)针对区域医疗服务供给的特殊性建立多方合作的成本分摊机制，为促进多主体合作提供保障；(3)将政府作为区域医疗服务供给主体之一，定量分析政府与其他供给主体的合作关系，揭示政府在合作供给中的定位与角色责任。

3 区域医疗服务供给主体定位及成本分摊机制设计

3.1 供给主体定位与关系分析 随着医改的进一步深化，我国医疗供给体系将逐步朝着“以政府作为主导者，大中型医院和社区卫生服务中心为主要供给者的合作模式”转变，三者间关系见图1。

图1 区域医疗服务供给模式

由于医疗服务具有公共性，政府作为主导者，必须承担部分区域医疗服务供给成本。但考虑其自身无法直接提供医疗服务，可通过与医院和社区卫生服务中心进行成本分摊来履行其责任。社区卫生服务中心需要充分发挥公共卫生服务和基本医疗服务的双重底网作用，承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务，作为患者疾病前期或稳定期的医疗服务供给主体。由于历史原因，大中型综合性医院的医疗服务资源、技术和服务质量具有明显优势，在推进分级医疗和双向转诊过程中，医院应逐步减少一般门诊服务，转向从事疑难杂症和重大疾病的救治。

在模式转变过程中可以明显发现，门诊服务的转移本质是收益的转移，这将导致各个主题的利益变化：(1)社区卫生服务中心作为接收方，门诊量将大大增加，但是否具备服务能力仍依赖于政府和医院对它的支持；(2)医院作为转出方，放弃了一个收益来源，但同时可以集中于疑难杂症和重大疾病的研究工作，充分发挥各类资源的利用率；(3)区域医疗服务供给体系转变的目的在于医疗资源优化配置，在现有医疗资源总量不变的情况下，使区域医疗服务系统产出最大的社会效益和经济效益。政府作为区域的领导者和代表，其利益得到改进。

综上可见，供给模式转变为每一方都带来了利益变化，若单纯强调主体间的责任转变，忽略了利益关系的协调，必然导致模式转变的失败。新的供给模式下如何划分医疗服务供给成本，成为核心问题。

3.2 区域医疗服务成本分摊机制内涵界定与设计 区域医疗服务多主体供给的成本分摊机制是指在区域医疗供给系统各项条件发生不确定变化时，基于合作博弈思想自动、迅速做出反应，调整政府、医院和社区卫生服务中心之间原定的成本分配策略和措施，实现区域医疗服务供给成本优化的一种调节方式。其运作方式见图2。

图2 区域医疗服务成本分摊机制

4 多主体供给的成本分摊合作博弈分析

4.1 成本分摊机制的合作博弈模型构建 基于合作博弈思想[12-13]为政府、医院和社区卫生服务中心设计成本分摊机制，即形成具有约束力的合作供给协议。

成本分摊合作博弈模型相关参数说明如下：

医院和社区卫生服务中心提供医疗服务包括检查、诊治、药品等，医院对应每项服务价格和服务数量设为Pi和Qi，社区卫生服务中心对应每项服务价格和服务数量设为Lj和Mj；前来接受诊治的患者患有常见病与重大疾病的概率为γ与η，患者诊治费用与病症复杂程度α相关，α∈[0,1]；患者前往医院就诊的概率为PH，前往社区卫生服务中心就诊的概率为PC，常见病患者前往医院和社区就诊的概率分别为PHγ和PCγ，重大疾病患者前往医院和社区就诊的概率分别为PHη和PCη；每种区域医疗服务合作组合的供给成本为Cx，x为合作组合序数，x=[1，7]。

因此，区域医疗服务合作联盟的供给成本为：

Cx=PHγ∑Pi×Qi+PHη(1+α)∑Pi×Qi+PCγ∑Lj×Mj+PCη(1+α)∑Lj×Mj(1)。

(1)当仅有政府在合作框架中记为(G)，由于政府无法直接提供医疗服务，因此在政府引导下，医院与社区卫生服务中心进行自由竞争。

(2)当仅有医院或社区卫生服务中心在合作框架中，即由医院或社区卫生服务中心提供医疗服务，分别记为(H)和(C)。

(3)当合作框架中包含政府与医院，记为(GH)，此时政府与医院合作，社区医疗服务机构则独立提供服务；同理，当合作框架中包含政府与社区卫生服务中心，记为(GC)，表明政府与社区卫生服务中心合作，医院独立提供服务。

(4)当政府、医院与社区卫生服务中心以合作的形式共同参与医疗服务供给，记为(GHC)。

在合作博弈中可以使用多种方法求解博弈，考虑求解的稳定性(其解必定惟一且可行)，下面采用Shapley值对三方主体合作博弈模型进行求解。

Shapley值是联盟成员通过随机次序加入合作联盟N后的分配结果，描述一种合作形成的过程。博弈(H，C)的Shapley值是将合作联盟的成本 按照下述公式进行分摊：

z=1,2,……,n,S⊂N(2)。

其中，φz(C)为主体I的成本节约值；S为合作联盟，t为S内包含的合作成员个数，n为所有主体个数，C(S)为S节约的成本函数，C(S-{z})为S中除去主体z所节约的成本。由此可得政府、医院和社区卫生服务中心节约的成本函数如下：

4.2 “政府-公立医院-社会卫生服务中心”成本分摊的实证算例分析 在上述研究的基础上结合实际案例做进一步分析。以江苏某市为例，发放城市群众就诊习惯偏好调查问卷300份，收回289份，其中有效问卷为288份。搜集的数据见表1。

表1 不同医疗服务供给方式下群众就诊选择统计情况〔n(%)〕

Table1 The frequency of visit to general hospital and community hospital in different regional medical service supply mode

供给方式常见病医院 社区重大疾病医院 社区医院与社区卫生服务中心独立提供医疗服务，自由竞争150(52 08)138(47 92)288(100 00)0仅有医院提供医疗服务288(100 00)0288(100 00)0仅有社区卫生服务中心提供医疗服务0288(100 00)0288(100 00)医院与社区卫生服务中心独立提供医疗服务，前者医疗费用报销比例更高201(69 79)87(30 21)288(100 00)0医院与社区卫生服务中心独立提供医疗服务，后者医疗费用报销比例更高47(16 32)241(83 68)288(100 00)0医院与社区中心合作，医院为社区提供人员、技术等146(50 69)142(49 31)288(100 00)0医院较社区卫生服务中心医疗费用报销比例更低，后者服务能力进一步提高0288(100 00)288(100 00)0

统计本地区常见病与重大疾病的发病概率比约为γ/η=0.8/0.2，常见病以高血压、胃炎、冠心病为代表，重大疾病以肿瘤、心血管疾病等为代表。根据式(1)给出不同合作组合的医疗供给成本见表2。

表2 不同供给方式的成本函数列表

当由社区卫生服务中心单独提供医疗服务时，由于自身技术、人员和条件限制，必须加大投入，以达到医院对重大疾病的诊治水平，因此重大疾病治疗成本包含自身已投入成本和技术设备改进的成本；此外，根据目前政策，社区卫生服务中心检查费为医院的70%，医疗费为80%，药品以零差价出售，医院出售药品则加成15%，为便于计算，设同类疾病的医疗费用，∑Lj×Mj=70%,∑Pi×Qi,∑Pi×Qi=10,α=0.2。将上述数据带入表2中可给出不同模式下的成本(见表3)。

进一步计算不同合作组的特征函数值V(S)，见表4。

表3 联盟S合作供给医疗服务总成本

注：G=政府，H=医院，C=社区卫生服务中心

表4 特征函数值

根据式(3)、(4)和(5)，可计算政府、医院以及社区卫生服务中心三者的成本节约值：

φG(C)≈6.92,φH(C)≈7.07,φC(C)≈7.35。

再结合表2中的成本值，可得出在三方合作下各自承担的供给成本为：C′(G)=2.34，C′(H)=3.33，C′(C)=2.33。

此时，在政府、医院和社区卫生服务中心共同提供医疗卫生服务的合作框架中，政府承担29%的成本，医院承担42%的成本，社区卫生服务中心承担29%的成本。

考察时，α∈[0.5，1]三者承担的成本比例分别由28.70%、40.23%、31.07%向28.02%、38.33%、33.65%变化。

5 结论

综上所述有如下结论：(1)医院在区域医疗服务供给中承担最高比例的供给成本。医院作为直接提供医疗服务的主体之一，且具备大量的医疗设备、技术以及人才，在区域医疗服务供给中，必须充分发挥其优势，促进医疗资源利用效率的改进。(2)政府在区域医疗服务供给中承担一定比例且相对稳定的供给成本。一方面直接表明政府在区域医疗服务供给中承担着不可忽视的重要角色；另一方面揭示了政府无需过度承担医疗供给费用，或不定期调整扶持政策，在该区域医疗市场未发生较大变化时，仅需为医院和社区卫生服务中心提供一个相对稳定的政策环境，对医院和社区卫生服务中心进行适当的资金和政策扶持。(3)随着重大疾病的医疗费用增加，医院承担的供给成本比例相对减少，而社区承担的供给成本比例不断增加。重大疾病医疗费用增加是区域医疗成本提高的主要来源，当三方进行合作供给时，重大疾病患者在医院就诊，导致新增医疗成本都发生在医院。作为区域医疗服务直接供给的另一方，若社区卫生服务中心进行重大疾病治疗，成本将远远高于医院，因此，在合作供给中尊重分工，适当承担新增的医疗成本。

通过构建区域医疗服务供给成本分摊机制可以对区域内各利益主体责任进行清晰划分，避免服务供给模式转变过程中的资金缺失或责任推诿。分级医疗和双向转诊能够有效执行的重要环节在于协调好由医改造成的利益关系变化。成本分摊机制为区域医疗资源优化配置和多主体医疗服务供给提供了新的思路和重要保障。

1 杨坤蓉.三级医院与社区卫生服务机构的互动现状及良性互动机制研究[D].重庆：重庆医科大学，2007.

2 姜平，韩磊.三级医院结对推进社区卫生服务中心发展实践[J].解放军医院管理杂志，2010，17(6)：521-522.

3 袁克俭.加强医疗机构联合探索社区卫生服务新模式[J].上海医药，2010，31(增刊-1)：5-8.

4 许泽华.湖南省公立医院区域医疗合作的对策研究[D].长沙：中南大学，2011.

5 江红.全域医疗服务体系的构建与实施研究[J].现代医院，2011，11(6)：1-4.

6 吕少丽.大医院与社区卫生机构合作模式的探索与分析——以北京安贞医院为例[J].中国卫生政策研究，2011，4(11)：37-41.

7 甘筱青，阮陆宁.城市医院与社区卫生服务机构互动合作模式的选择——基于关系租金视角[J].企业经济，2012(377)：169-172.

8 刘霞.上海市公立医院与社区卫生服务中心合作模式研究[J].中国卫生资源，2012，15(3)：231-233.

9 杨洪春，伍志刚，苏莉，等.大型医院区域医疗合作模式强基层之路探索[J].现代医院管理，2012，10(4)：7-10.

10 Epley EE,Stewart RM,Love P,et al.A regional medical operations center improves disaster response and inter-hospital trauma transfers[J].The American Journal of Surgery，2006，192(6)：853-859.

11 曲玉国.国外医疗卫生服务提供合作机制的比较研究及借鉴意义[J].中国医疗前沿,2009，4(7)：129-133.

12 董保民.合作博弈论[M].北京：中国市场出版社，2008.

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