药学专业药理学课程中PBL教学案例设计

岑彦艳，陈晓红，周 红，李 斌，蒋为薇，覃容欣

第三军医大学药学系药理学教研室，重庆 400038

基于问题导向的教学模式(problem-based learning，PBL)是国际上较为认可的教学模式，也逐渐被引入我国的医学教育中。前期，我们在临床医学八年制学生中实施了《药理学》课程PBL教学，建立了相对完善的临床医学专业PBL教学模式。我们同样希望能将PBL教学模式引入药学人才的培养中，即通过自觉、主动、创造性地学习，从而全面、系统地掌握药理学知识的药学人才，这一直是国内外药理学教育工作者探索的热点问题［1-2］。PBL教学活动的主要载体是案例资料，因此，案例撰写质量将直接影响到教学活动是否能够顺利进行以及教学目标是否达成。目前，国内《药理学》课程PBL教学面临的几个突出问题均涉及到教学案例，如教案设计不规范，缺乏本土化的问题构建标准等［3］。因此，通过规范案例设计，可加快PBL教学在药学人才培养中的应用进程。

1 药学专业PBL教学案例设计理念

好的教学案例应尽量多地蕴涵学生需掌握的概念和原理，以及有复杂、重构或预待解决的问题;好的教学案例应从真实情境中甄选，以提高授课对象分析问题和解决问题的能力，让学生在问题的发现和解决中建构较完整的知识。药学专业学生的课程设置与临床医学专业有较大区别，PBL教学案例设计应结合学生前期学习的课程(有机化学、生物化学、细胞生物学、生理学、微生物学、免疫学，等)和后续课程(天然药物化学、药物分析学、生药学、药剂学、临床药物治疗学、新药研究与评价，等)的安排，以循序渐进、由易到难的方式，使其既能很好地与前期所学习基础知识相衔接，又应增加药物相互作用、构效关系以及新药研究开发等内容，为后期课程做好铺垫。药学专业PBL教学案例设计应从整体出发，以体现出药理学在药学专业的桥梁课程特色。

在具体的药理学课程PBL教学实施中，我们将整个教学内容分为了六个模块，包括总论、外周神经系统药理、中枢神经药理、内脏系统药理、内分泌系统药理、化学治疗药物药理。除总论外，每个模块通过几个案例进行PBL教学。案例设计在理念的指导下还应考虑以下原则。

2 药学专业PBL教学案例设计原则

2．1 案例紧扣教学目标的服务原则

案例应服务于教学。因此，案例需围绕教学目标进行选择和设计。在药学专业人才培养的总目标下，根据具体教学内容，可将教学目标分解细化为不同类型的课堂目标，包括知识、技能、方法、情感态度或价值观等分类目标。在编写案例的时候，可根据每个课堂的知识特点，确定相应教学目标。案例的叙述和问题提出均围绕课堂目标有序进行，避免学生将时间花费在与教学目标无关的知识内容上。

以“外周神经系统药物”模块中肾上腺素受体激动药物教学中“急救病房中的休克病人抢救”为例，其教学目标有:①知识目标(掌握肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺的构效关系、药理作用、临床应用和不良反应);②技能目标(拓展思维，对拟肾上腺素药物分类、药理作用、临床用途进行横向比较，培养理论推导能力);③方法目标(结合药物化学知识理解药物作用效果的学习方法)。因此，病例设计不同于临床医学专业，可将病例中使用的肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素等药物以化学结构的方式给出，重点启发学生认识化学结构的差异将影响药物体内过程、药理作用和临床应用，从而达成各个分目标。

2．2 案例承载学科知识的融合原则

有研究发现，以往所学的知识在很大程度上会影响所获得的新信息的数量和质量［4］。案例编写涉及学生以往所学的知识，即有利于学生对前期知识的加深理解，促使理论知识向实践的转化，又可利于学生积极主动地构建自己的知识体系，促进了对新信息的掌握和理解。

在“急救病房中的休克病人抢救”编写中，①案例第一幕描述涉及:引起休克的原因(病理生理)、休克发生时基本生理指标变化(生理学)、休克的药物治疗(临床药物学);②案例第二幕描述涉及:肾上腺素、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素和多巴胺化学结构(药物化学)、药物体内过程与给药方法(药代动力学与药剂学)、药物使用后病人病情变化(药效学)、休克治疗的其他药物(临床药理学、药物研究与开发)，等。案例体现相关学科知识融合，促使学生掌握的知识更加系统。

2．3 案例源于生活的真实原则

具有客观性、真实性的PBL案例才拥有灵魂。案例中的问题，应与学生日后所从事的专业情境相关。基于真实的情境问题案例，能够使学生有融入角色的共鸣，将学习置于复杂的、实际的预待解决的问题情境中，激发学生最大求知欲望［5］。为了使学生更好地在情境中理解和掌握知识，对案例进行重新整合、编辑和润色是很有必要，保证案例的意识性、典型性、创新性和实用性［6］。

在“急救病房中的休克病人抢救”中，采用了二位真实病人的案例，第一位是女性卵巢癌患者Ⅱ期术后拟使用紫杉醇化疗，用药前常规应用地塞米松20 mg分两次口服，即用紫杉醇前12 h用10 mg，用紫杉醇前再用10 mg，0．5 h前静脉注射西咪替丁400 mg，在静滴西咪替丁过程中出现过敏性休克;第二位是中学生因淋雨后导致肺炎引发的感染性休克。从课堂的应用情况证实，该两个病例来源于真实病人，且第二位病例贴近学生生活，所以学生在讨论分析中更为认真和激烈，认为自己正在进行一项真实的工作。因此，真实原则确实体现了“学以致用”。

2．4 案例有利于教学的科学原则

为使案例撰写有利于教学，应重视以下三方面:一是案例描述应采用简单、易懂的通俗语言，最重要的是描述用语和影像图片要准确;二是案例叙述生动，能引人入胜，具有鼓励学生提出问题的暗示，及引导学生进行讨论的细节，并引导学生查阅相关文献，促进自主学习;三是案例的编写要符合用药治疗的发生发展过程及临床特点。

在“急救病房中的休克病人抢救”中，以视频的方式给出第一位病人首次使用紫杉醇化疗后出现过敏性休克症状，以及过敏抗休克治疗后病人好转的情况。学生能直观呼吸急促、面色苍白、口唇紫绀等休克症状，以及仪器测定脉搏(82次/min)、呼吸(27次/min)、血压(60/30 mmHg)的方法，抗休克的药物治疗方法(静输10%葡萄糖溶液250 ml+多巴胺40 mg，同时给氧吸入，肌肉注射盐酸肾上腺素1 mg，异丙嗪25 mg，静脉推入葡萄糖酸钙、地塞米松)等信息。在描述第二位病人时，给出了肺炎的X光片显示双肺阴影的图片材料。这样使学生有视觉和听觉的冲击，从而提高对案例的认知程度和获取细小环境的信息［7-8］。使用两个不同休克类型的病例，暗示学生休克分型不同所使用药物不同，从而查阅资料，认识常用抗休克药物以及各有什么特点。

3 药学专业PBL教学案例的撰写方式

教案撰写过程通常先解析学习目标、设计问题以回答拟学习的目标及内容;接下来将问题情境化，生动化及临床化，搜寻资料;最后制作学生版及教师版教案。一般该过程由教师来完成。在台湾和国内一些医科大学，多是由基础学科教师、临床教师和责任编辑共同撰写教案［9-10］。这种需有多方参与的撰写方式，在某一学科中开展PBL教学案例的撰写是较难实施的。

因此，结合上述案例设计理念和原则，在撰写案例的实施过程中，教学组采取了学生、教师共同参与的方式完成案例撰写。该学科响应学校倡导学生参加第二课堂活动的要求，开设了“寻找案例”的第二课堂活动。活动由正进行临床实习的高年级学生参与。进行临床实习的学生跟着临床药师发现有意义的临床病例，然后再提供到第二课堂活动进行讨论。对有开发潜力的病案，教师会结合教学目标和内容进行下一步有针对性的信息收集，最终形成学生版和教师版的PBL教学案例。这些案例将用于下年级的PBL教学。

如在内分泌科实习的学生，提供了“一糖尿病患者的升血糖治疗”的奇怪案例。该案例涉及的女性患者，日常应用胰岛素诺和灵30 R肌注并联合服用阿卡波糖治疗，治疗中出现夜间出汗增多，胸闷、头晕、乏力、焦虑、紧张、失眠，胃脘痛，并渐而出现昏迷，抽搐。入院后查血糖0．6 mmol/L。治疗措施采用了静脉推注50%葡萄糖100 ml，滴注10%葡萄糖500 ml、适当补钾及维生素、吸氧等治疗后，神智转清。该组学生将病例在第二课堂活动上一提，立刻引起了其他小组学生的兴趣，大家都有了想进一步探究的意愿。同时，教师也认为该病例来源于真实生活，并蕴藏了多学科的知识(包括生理学、病理生理学、药代动力学与药剂学和临床药学的知识)，可以很好地融合学科知识。因此决定将这案例引入到“胰岛素和口服降血糖药物”的PBL教学中。接下的工作，一是按紧扣教学目标的服务原则设计了教学目标并拟定案例问题;二是按利于教学的科学原则，收集、整理、完善病例，包括病人情况的扩展、家族史、额外的检查和最初的治疗方案及病人的病情进展，治疗用药物变化，用药后评价，等。实践证明，通过由学生参与开发编写的案例更容易为学生所理解和接受。

当然，对于已经编写完成的案例。首先应检查该案例有无错误、遗漏，经撰写小组的成员初步检验是否能够完成设定的教学目标，然后在小组学生中多次试用，考察学生提出的学习问题是否与预期目标相符，收集学生和导师的反馈意见，对案例进行再次修改，在反复实践中得到检验，并逐渐完善。目前，药学专业的药理学课程并不是所有教学内容都可以采用PBL教学，如抗心律失常药，这主要原因与不能收集到适合的案例资料有关。因此，对药理学教育工作者而言，撰写优秀的PBL教学案例仍将是以课程开展的PBL教学改革上的首要任务。

［1］侯宁，宜全，张根水，等．PBL教学法在药理学教学中的实践和应用体会［J］．医学理论与实践，2012，25(13):1654-1656

［2］Gregson K，Romito LM，Garetto LP．Students＇attitudes toward integrating problem-based learning into a D．D．S．pharmacology curriculum［J］．J Dent Educ，2010，74(5):489-498

［3］戴伟娟，辛勤，解素芳，等．PBL在中国药理学教学中的应用概况［J］．山西医科大学学报:基础医学教育版，2009，11(5):540-542

［4］Dolmans DHJM，Snellen-Balendong H，Wolfhagen IHAP．Seven Principles of effective case Design for a Problembasede curriculum［J］．Med Teach，1997，19(3):185-189

［5］Heru AM．Teaching psychosomatic medicine using problembased learning and role-playing［J］．Acad Psychiatry，2011，35(4):245-248

［6］范晖，涂惠．PBL教学案例的选择与开发［J］．西北医学教育，2009，17(5):1000-1002

［7］Balslev T，de Grave WS，Muijtjens AM，et al．Comparison of text and video cases in a postgraduate problem-based learning format［J］．Med Educ，2005，39(11):1086-1092

［8］Azer SA．Twelve tips for creating trigger images for problembased learning cases［J］．Med Teach，2007，29(2-3):93-97

［9］Lin YC，Huang Y S，Lai CS，et al．Problem-based learning curriculum in medical education at Kaohsiung Medical University［J］．Kaohsiung J Med Sci，2009，25(5):264-270

［10］林蓉，王渊，臧伟进．基于教学的教师角色与教学效果评价方法的探讨［J］．中国医学教育技术，2012，26(3):342-345