桂枝茯苓丸临床验案※

冯晓莉 王常海* 赵玉君 高伟华

（1河南中医学院基础医学院中医诊断学2012级研究生，郑州 450008；2河南省老干部康复医院老年病二科，郑州 450046）

桂枝茯苓丸源自张仲景 《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》，是为妊娠宿有癥病以致漏下不止而设。我们在临床上习用此方治疗子宫腺肌症、多囊卵巢综合征等病，疗效颇佳，现报道如下。

1 子宫腺肌症

袁某，女，47岁，2013年4月21日初诊。

患者主诉经期腹痛、经量多2年，月经周期20天。曾多次出现腹痛甚而休克的现象，因对经期腹痛恐惧，每至经前几日始服止痛药 （具体不详），方可缓解或减轻疼痛。因月经量多，血常规示：中度贫血。腹部彩超检示：子宫壁后穹隆增厚。西医诊断为 “子宫腺肌症”，并建议行 “子宫全切术”。因对手术恐惧而多方求医保守治疗，但效果不佳。经详细询问，诉经期7天，经色暗红，有血块，且平素怕热，饮食一般，舌淡红、苔薄白。中医诊断为痛经、月经量多，证属血瘀胞宫。治以桂枝茯苓丸化裁：桂枝8g，茯苓15g，赤白芍各12g，乌药10g，牡丹皮9g，陈皮9g，三七粉2g（分冲），生山药12g，炒白术10g，生黄芪12g，知母7g，党参12g，炒麦芽10g。6剂，水煎服。

5月25 日二诊：诉上次6剂药服后无明显不适，守上方坚持服近20天至行经期，自觉经量减少，疼痛稍减轻。虑其病久，瘀久生热，守上方，加连翘8g，阿胶珠10g，生地黄12g，当归10g，以滋养阴血。嘱其如无不适，坚持服此药，至下次行经后复诊。6月20日三诊：自诉此次行经期，腹痛较前明显减轻，经色暗但血块较前明显减少，且自觉发热、烦躁等症状明显改善。守二诊方继服。8月10日四诊：自诉效果甚佳。守上方做蜜丸，继服。11月25日五诊：诉服蜜丸近2个月，近3次行经期已不再服用止痛药，腹部仅隐痛1天，经量明显减少，经期4天，已能较安然度过经期。

按：本病属于中医 “痛经”、 “月经量多”范畴，患者病程已久，且腹部彩超检查结果示：子宫壁后穹隆增厚。属瘀血阻滞胞宫。因此用桂枝茯苓丸化裁，取其缓消去癥之力，减活血化瘀之药桃仁，加三七粉养血活血止血，加党参、黄芪益气行血，加生地黄、连翘等养阴清热，使月经正常而临床症状缓解。

2 多囊卵巢综合征

郭某，女，22岁，2013年8月4日初诊。

患者主诉月经淋漓不尽3年。自诉从月经初潮起即月经量多，经期7天，经色暗红。三年前因服用大量止血药 （具体不详），遂致月经淋漓不尽，色呈暗褐色。腹部彩超检查示：多囊卵巢综合征。进一步询问后得知：患者平素腰困不适，经期腰部酸困明显，且平素怕热，稍热则面赤，而冬天却手脚冰凉，舌淡红、苔白，舌右边有一绿豆大小瘀点。中医诊断为漏下，证属肾虚血瘀。治以二至丸合六味地黄丸化裁：女贞子10g，墨旱莲10g，熟地黄10g，生山药15g，山萸肉9g，泽泻12g，茯苓12g，牡丹皮9g，党参10g，炒白术10g，炙甘草6g，炒麦芽12g。7剂，水煎服，日1剂。

8月11 日二诊：自诉服药后无明显改善，漏下不止。按其左少腹，可触及一鸡蛋大小包块，稍有抵抗感，遂给予桂枝茯苓丸化裁：桂枝9g，茯苓15g，白芍12g，牡丹皮9g，陈皮9g，三七粉2g（分冲），生山药12g，炒白术10g，炙甘草6g。7剂，水煎服。8月22日三诊：诉上次药服5剂后血即止，4天后复发。守二诊方，10剂，水煎服。9月19日四诊：诉服上药后血止，余无不适。现经血已止，改服调补肝肾之药，六味地黄丸加味：生地黄10g，山萸肉9g，山药15g，茯苓12g，泽泻12g，牡丹皮9g，鹿角霜30g，杜仲15g，女贞子10g，炙甘草6g，三七粉2g（冲服）。6剂，水煎服。9月26日五诊：服上药后，血未再出，余亦无不适，上方续服6剂。10月3日六诊：血已止半月余，患者心甚欣喜。近两日觉小腹微坠，昨晚有少量褐色分泌物，晨起又消失。患者似月经将至，守8月11日方减三七粉，4剂，水煎服。10月8日七诊，患者述服上方后，经血顺利，前天突坠落黑色质硬血块一枚，并无不适。考虑现瘀血已有化解之势，药已中病。现仍在经期，再守8月11日方，6剂，水煎服。服药3剂，血即止。再诊时，续服调补肝肾之药。至9月经期，又下一黑色质硬血块。如此反复规律用药，总以经前、经期桂枝茯苓丸化裁；经后调补肝肾，以养肾阴为主、兼补肾阳。从此月经渐调，3年余漏下豁然痊愈。

按：据患者临床表现，此病属中医 “漏下”范畴，证属肾虚血瘀，治疗上，先滋养肾阴，后缓消癥下，后据经期规律用药，其黑色质硬血块的排出，正说明 “久瘀成实”，而患者先天肾阴虚体质，又因中医 “久瘀成虚”的理论认识，故用药中尤重视调补肝肾之方药。

3 体会

桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、芍药、牡丹皮、桃仁（去皮尖）组成，方中桂枝辛甘而温，温通血脉，以行瘀滞，是为君药。桃仁味苦甘平，活血祛瘀，助君药以化瘀消癥用之为臣；牡丹皮、芍药味苦而微寒，既可活血散瘀，又能凉血以清退瘀久所化之热，芍药并能缓急止痛；茯苓甘淡平，既可渗湿祛痰，以助消癥之功，又能健脾，以扶助正气，共为佐药。诸药合用，共奏活血化瘀，缓消癥块之功，使瘀化癥消，诸症自愈。综观全方，配伍特点有二：一是既用桂枝以温通血脉，又佐牡丹皮、芍药以凉血散瘀；寒温并用，温则无耗伤阴血之弊。二是漏下之症，复用行血之法，乃通因通用，使癥消则血止。

在 《金匮要略》原文中指出： “妇人宿有症病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为症痼害……所以血不止者，其症不去故也。当下其症，桂枝茯苓丸主之。”临证时，抓住 “瘀已成实”之病机，运用桂枝茯苓丸化裁，对上述病证进行治疗，效果颇佳，体现了中医 “异病同治”之原则，亦正如明代医家张景岳总结前人之说而提出： “血留滞作瘀，唯妇人有之。其证则或由经期，或由产后，凡内伤而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，或积劳积弱，气弱而不行，总由血动之，余血未净，而一有所逆，则留滞日积，而渐日积，而渐以成症矣。”在运用桂枝茯苓丸治疗上述病证时，因患者经量多，我们习以三七粉取代桃仁，养血、止血而缓消痼癥，体现了用古方而不泥古方的原则，取得了良好的效果。