以LBL联合CBL为基础的八年制内科学教学实践

李 蕾，李 剑，庄静丽，白皓鸣，王吉耀

(复旦大学上海医学院，复旦大学附属中山医院，上海 200032)

2006年第三届中国八年制医学教育峰会上专家指出，八年制培养的学生应具有较强的临床实践技能和初步的科学研究能力，最终成为创新能力和国际竞争力强的临床医学专门人才[1]。因此建立与之相适应的教学模式刻不容缓。复旦大学上海医学院内科学系率先在八年制临床医学专业的内科学教学中减少理论课课时数，取消临床见习，改为床旁教学，在床旁教学中实施案例教学法(Case-Based Learning，CBL)，临床实习阶段教学方式不变，建立了理论授课(Lecture-Based Learning，LBL)联合床旁教学(CBL)的教学实践模式。通过近五年的学习完善和总结改进，此教学模式已取得良好效果。现将其总结如下。

一、研究对象、教学模式

(一)研究对象。

复旦大学上海医学院内科学系2004-2009级八年制临床医学专业688名学生，分五年五批实施LBL联合以CBL为基础的床旁教学，每批约120名学生，分别进入复旦大学附属中山医院和华山医院(近三年增加华东医院)的内科病房进行床旁教学。

(二)教学模式。

1．方法。采用理论授课和床旁教学同时进行的方式，将内科学两学期理论授课加示教改为半天床旁、半天上课的形式，共约九周时间。理论课开始先简介各科情况及需要掌握的病例。随后的教学基本上为上午进各科病房进行床旁教学，下午理论授课。床旁教学安排专人脱产带教。每批学生分成12组，每组约10名，分别进入各医院各科学习。

床旁教学主要内容包括病史采集、书写及体检的锻炼、病史分析及讨论、检查及操作的示教等等，主要使学生对内科学的知识有一个更感性的认识。根据内科学教学大纲，确定各专科常见和重点示教病例。针对每个病例，教师可挑选1-2位典型病人，以CBL方式学习讨论：学生对病人进行问诊、查体、归纳病史特点、诊断、鉴别诊断并提出治疗措施。教师根据学生表现，结合理论课讲授内容，联系基础知识及其他学科，给予引导、分析、归纳，使学生掌握该病的临床特点和诊疗原则。教学氛围开放自由，鼓励学生根据病案要求和问题，利用期刊、互联网等媒体查阅资料，分析病案，解析问题，提出新的问题，可备好幻灯片发表自己的观点。每科结束前，每位学生书写病史二份(中文大病史、英文入院录)各一份交给带教老师。

2．考核。多途径，不同角度地评估学生，采用理论考核及实践考核结合的方式。理论考试安排在大课结束时进行，占40%权重。实践考核包括床旁教学的平时成绩及临床思维能力的培养评估：平时成绩是指床旁教学时的表现，包括纪律、问病史、体检、讨论时回答问题等，占30%权重。每位学生建立档案袋，由带教老师在每组教学结束时及时评分，以确保临床技能学习的标准化、规范化；临床思维能力考核主要考核基础知识的掌握能力。

3．教学质量监控和管理。在整个教学过程中内科学系始终加强管理监控，包括：(1)在床旁教学实施前对学生及带教老师做广泛的动员，争取教学医院和各专科的支持；(2)在每学期开始前对参与床旁教学的新教师进行培训，使其明白教学目的和要求、内容、时间安排、注意事项、考评等；(3)加强与医学院和附属医院教育处的联系，保证师资和教学场所；(4)在教学过程中每周召开教学小组会议，随时了解教学情况、学生情况，解决教学中遇到的问题；与学生进行座谈，了解学生动态，保证教学的顺利进行；(5)为每一位教师录制教学录像，用于保存教学资料和进行评估；组织教师编写床旁教学教案并汇编成册，以备培训和教学参考；(6)以问卷形式对学生及带教老师进行客观评估；每学期结束前召开内科学系会议，加强沟通，进行总结。(7)安排有丰富经验的督导组教授旁听床旁教学，对床旁教学提出指导意见，进行改进。

(三)评价与数据处理方法。

每学年课程结束后，由教研室设计针对学生的调查问卷，均为选择题，可多选，学生不记名回答，问卷回收率95%。分析并统计五年的问卷调查的结果，按每项选项的百分比来进行数据的描述。

二、结 果

(一)教学模式改革的总体满意度。

12.4%(81/653)的学生认为此教学改革非常满意，43.6%(285/653)的学生认为满意，43.9%(287/653)认为比较满意，没有不满意的学生。

(二)教学模式改革的益处。

相比于既往单纯理论教学，100%(653/653)的学生认为经过床旁CBL教学，可以提高综合能力及学习能力；93.7%(612/653)的学生认为利于提高学习兴趣；93.4%(610/653)的学生认为利于提高对疾病的理解；97%(633/653)的学生认为对提高诊断和鉴别诊断能力有帮助；100%(653/653)的学生认为对于提高对疾病治疗的理解、提高病史书写水及与病人交往的信心的加强有帮助；90%(588/653)的学生认为，经过此次内科学改革，增强了医生的角色意识，增加了对职业的热爱。在学习方式方面，81.2%(530/653)的学生认为在CBL教学中，亲自问病史并体检收获最大，50%(326/653)的学生认为积极参与讨论收获最大，18.7%(122/653)的学生认为自学教材或课外书籍对学习收获最大。在学习效果方面，学生考试平均成绩由既往的71.4分上升为77.8分；后续的临床实习阶段的持续学习能力也有很大提高。

(三)教学模式改革的缺陷。

由于理论授课较以往缩减20课时，部分学生认为时间比较紧迫。8%(52/653)的学生建议在保持床旁课程的同时适当增加理论课的时间；10%(65/653)的学生要求多些床旁教学，排课再紧凑一点；62%(405/653)的学生认为上课顺序不协调，理论授课与床旁教学不能同步。

三、讨 论

内科学的学习要求以基础医学理论为根据，通过实践获得治疗技术和方法；教学目的是指导医学生在已掌握基础医学、临床前期学科知识的基础上，从理论走向实践、从书本走向临床，掌握为患者诊治疾病的实际本领。

传统的内科学教学方法是以课堂授课为主的教学(LBL)，教师是教学的主体，主导教学的整个过程，而学生只能被动地接受知识,没有主动思考的积极性[2]。学生靠“死记硬背”通过考试，在整个教学中基本没有分析问题和解决问题能力的培养，临床思维能力的培养更是无从谈起[3]。“以案例为基础的学习”(CBL)可以充分激发医学生自主学习的能力和对知识运用的能力，已在欧美国家许多医学院校相继使用并显示出良好的效果[4]。但单纯地应用CBL的教学效果也不尽如人意，这是由于学生没有掌握一定的入门基础理论知识，很难跟上后续的学习节奏，最终失去了学习兴趣。理论授课与床旁教学的结合可以兼顾到这些不足并加以改进。通过LBL与CBL教学模式的实施，可以让学生在获得理论知识的同时，再接触鲜活的病例，学生可以亲自参与到病例分析、讨论和提出诊疗方案的过程，以临床的思维模式考虑疾病的诊断和治疗，将书本中的前后章节内容融会贯通，一方面加深了记忆，一方面也充分调动了主观能动性，启发学生进行全面思考，培养了临床思维能力。

床旁教学的实施也给带教老师提供了很好的学习提高机会，本系五年时间内共培训了近80名熟悉床旁教学和CBL的青年教师，为更好的开展教学改革打下了基础。

然而，LBL与CBL相结合的教学模式也给学生和教师双方带来了新的挑战。由于理论课与床旁教学不可能完全同步，势必要求学生进行预习；学生也需要进行查阅相关文献资料、设计制作幻灯等大量工作，需要付出大量的时间和精力；而且尽管CBL最大的优势在于其能够有效的利用时间，使得课堂时间更有效率[5]，但是将原本两学期的课时压缩至9周完成，学生需要短时间内掌握大量内容，亦是巨大负担。对八年制医学生来说，由于其本身学习能力较强，目前该问题尚不突出，但是针对其他专业学生时应考虑学生负担加重的问题。对于教师而言，带教期间除了要有高度责任感去认真备课、编写病案和设计病例及问题，还要花费大量课外时间修改学生病史、回复学生的咨询电话、短信、电子邮件等，并随时注意学生的思想情绪变化，全面呵护学生；教学相长，教师也要不断加强学习，提高自身水平[6]，才能够很好地完成CBL教学。

总之，CBL教学过程中近似模拟了临床工作程序，有利于学生尽快实现从疾病到症状的教科书思维模式向症状到疾病的临床思维模式的转变，进而提高解决临床问题的能力。LBL联合CBL这一教学模式值得进一步推广。

[1]高 虹，王吉耀.以PBL为基础的床旁教学在内科学教学中的实践[J].中华医学教育杂志，2008,28(1):90-91.

[2]熊良圣，熊杰平，郭玉华，等.PBL与LBL结合教学在内科护理学教学中的应用效果分析[J].护士进修杂志，2011，26(12)：1084-1086.

[3]吉雅丽，王志刚.PBL法在儿童口腔医学教学中的应用和体会[J].医学教育探索，2010，9(3)：345-347.

[4]Srinivasan M,Wilkes M,Stevebson F,et al.Comparing problem based learning with case based learning: effects of a major curricular shift at two institutions[J].Acad Med,2007,82(1):74-82.

[5]Dupuis RE,Persky AM.Use of case based-learning in a clinical pharmacokinetics course[J].Am J Pharm Educ,2008,72(2):29-35.

[6]李 稻，韩玉慧，蒋 益，等.医学基础教育中PBL与CBL两种教学模式的实践与体会[J].中国高等医学教育，2010(2)：108-110.