马云枝教授运用越鞠丸验案举隅※

李社芳

（河南中医学院第一临床医学院脑病二区，郑州 450000）

越鞠丸为元代医家朱丹溪创立的名方，由香附、川芎、苍术、神曲、栀子五味药组成，主治气、血、火、痰、湿、食六郁。《丹溪心法·六郁》中谓：“人气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”故拟越鞠丸行气解郁，气行则血行，气畅则诸郁自解。全国名老中医专家马云枝教授在多年的临床实践中，善用越鞠丸加减治疗因郁而致失眠、头痛、眩晕、梅核气等内科疾病，取得了良好的疗效，现举病案如下。

1 失眠

常某，女，41岁。2013年11月5日初诊。患者于4年前因精神刺激后出现失眠、多梦，伴全身乏力，情绪不稳，全身酸痛及汗出等症状。曾在其他医院按精神分裂症治疗，疗效不明显。现症见：入睡困难，每天需服镇静剂才能入睡4小时左右，眠则梦多，易惊醒，白天神疲懒言，心烦急躁，纳呆，舌质暗、苔薄黄腻，脉弦细。马教授根据症舌脉辨证为肝郁化火，痰火扰心之证，治以疏肝清热，化痰安神之法。方用越鞠丸合栀子豉汤加减：香附15g，川芎12g，苍术12g，栀子12g，神曲12g，淡豆豉9g，珍珠母15g，生牡蛎15g。服药7剂，入睡较前容易，仍多梦，食欲改善，心烦减轻，舌质暗红，苔薄黄，脉弦细。上方加合欢皮、夜交藤各30g，继服7剂后，患者已停用镇静剂，夜晚能睡6小时左右，心烦消失，纳食如常。

按： 《古今医统大全·不寐候》云： “痰火扰心，心神不宁，思虑过伤，火炽痰郁，而致不寐者多矣。”本案患者因情志刺激，肝气郁滞，日久化火伤阴，炼津成痰，痰火扰动心神，神不安则不寐。治疗以疏肝解郁为法，兼以清火化痰，安神为佐，本方用越鞠丸理气化痰，栀子豉汤则清热除烦，加珍珠母、生牡蛎镇心安神。待肝气条达，热退痰化，则阳入于阴，神敛于心，而人自寐。

2 头痛

杨某，男，33岁。2013年11月2日初诊。患者近1年来常因情绪波动后出现发作性左颞部跳痛，伴耳鸣及全身乏力，需服用止痛药物后才能逐渐缓解，曾多次做头部CT未见异常。近1周来头痛反复发作，口苦不欲食，眠差，舌质红、苔黄，脉弦。辨为肝胆气机疏泄不利，郁久化火，上犯清窍。治法：疏利肝胆气机，清肝泻火。方用越鞠丸合小柴胡汤加减：香附15g，川芎15g，苍术6g，栀子15g，神曲12g，生白芍15g，柴胡15g，黄芩10g，半夏12g，炙甘草6g。服药7剂，头痛发作次数明显减少，口苦减轻，舌尖红，苔薄黄，上方栀子减为9g，黄芩减为6g，加当归15g，继服10剂，未再发作。

按：足少阳胆经行于头之两侧，本案为一侧头部疼痛，起于情志不畅，又见口苦，舌红、苔黄、脉弦等症，显为肝胆疏泄不利，胆经火热循经上攻。 “气有余便是火”，治疗宗 “木郁达之”、 “火郁发之”之原则，疏利肝胆气机，清泻少阳火热，方中越鞠丸重用栀子清火，加用生白芍既能泻肝火，又能柔肝阴，合用小柴胡汤疏利肝胆气机，因人参、生姜、大枣偏温，恐助火邪，故方中去之。二方合用，气机得畅，火邪得解，头痛很快得愈。

3 眩晕

夏某某，男，30岁。2013年11月21日初诊。患者于2月来因工作不顺心，渐出现头晕，失眠多梦，注意力不集中，工作效率下降，时有上腹部饱胀感，纳呆，强食则嗳腐吞酸，舌质暗、苔白厚腻，脉弦滑。马教授根据舌苔白厚腻与脉弦滑，辨证为肝气郁滞挟有饮食积滞之证，治以疏肝和胃，消食导滞为法，方用越鞠丸加味：香附15g，川芎12g，苍术12g，栀子12g，神曲15g，生山楂15g，炒麦芽15g。用药7剂后腹胀感减轻，食欲大增，头晕、失眠均有好转，原方加用升麻6g升发清阳之气，继服6剂，诸症消失。

按：脾胃运化水谷，需赖肝木之气疏泄条达。唐容川 《血证论》指出： “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化 “。本案患者病因于情志不遂，致肝气郁结，肝木不能疏脾土，则使脾不运化，食气不消，故见腹部饱胀，纳呆，嗳腐吞酸，清气不升，浊气上犯，则发头晕。此为肝郁兼食积之证，即为”食郁 “，故给予越鞠丸疏肝解郁，方中苍术一味，燥湿理气，运脾和胃，为治脾胃湿困食停之要药。因食滞较突出，故重用神曲，加山楂、麦芽共奏消食化积之功。待痰湿积滞已化，浊气下降，清阳上升，眩晕自然消失。

4 梅核气

刘某某，女，35岁。2013年12月16日初诊。患者性格内向，常因家庭琐事忧愁思虑，近半月自觉咽喉不利，似有一树叶紧贴咽喉，咯之不出，咽之不下，非常痛苦，疑为食道癌，但做喉镜无异常。失眠，咽干，食少，恶心，舌质暗、苔白，脉沉弦而滑。马师辨为肝胆气机不疏，痰气交阻于咽喉之“梅核气”，治疗以疏肝解郁、化痰开结为法。方用越鞠二陈丸加减：香附12g，川芎12g，苍术12g，栀子12g，神曲12g，陈皮15g，姜半夏12g，白茯苓15g，海浮石12g，天南星12g，天花粉12g，枳壳10g，炙甘草6g。服用6剂后咽喉异物感消失，咽干减轻，继服5剂，诸症渐愈，继服逍遥丸疏肝解郁以巩固疗效。

按：梅核气以咽中如物梗噎，咯吐不出，咽之不下为主症。 《金匮要略》形容为 “咽中如有炙脔 “。多由情志不遂，肝气郁结，肺胃宣降不利，以致津聚为痰，与气搏结，阻滞于肺胃之门户，故为咽喉梗噎不顺感。失眠，食少，咽干，恶心，脉沉弦而滑，皆为肝郁气滞痰阻而致。故治疗以疏肝解郁、化痰开结为法。越鞠二陈丸出自明代龚廷贤的 《寿世保元》，组成即朱丹溪的越鞠丸合二陈汤加山楂、海浮石、天南星、天花粉、枳壳，六郁而以痰为主者用此方。方中越鞠丸条达肝气，二陈汤健脾化痰，加海浮石、天南星化痰散结，枳壳宽胸理气，天花粉生津止渴。用药后，诸症很快好转，因病起于肝郁，故用逍遥丸善后。