“知信行”健康教育模式对脑卒中恢复期患者功能锻炼依从性的研究进展※

邹生燕 马凤荣

（北京中医药大学附属护国寺中医医院内科病房，北京 100035）

脑卒中是一个全球性的健康问题，具有发病率高、死亡率高、致残率高及复发率高四大特征。2011年WHO、世界心脏联盟及世界脑卒中协会联合出版的 《全球心脑血管疾病预防与控制手册》中提出，缺乏锻炼是导致疾病复发和延缓恢复的第四大危险因素[1]。而脑卒中患者参与功能锻炼的依从性国内外研究结果并不是非常理想，笔者针对脑卒中患者功能锻炼依从性情况进行如下综述。

1 国内外脑卒中患者康复护理的现状

脑卒中自身的特征要求康复医学的介入。国内外成功经验表明[2]，三级康复能有效改善中风病人各项功能障碍，提高生存质量，降低致残率，减少社会用于此类病人的支出。现代康复医学认为，康复护理学是康复治疗的延续，是实现整体康复计划的重要组成部分，任何成功的康复都离不开康复护理[3-4]。康复护理人员作为康复团队的重要成员，在协调患者的内部因素 (生理状态、情绪等)和外部因素 (康复治疗、家庭社会支持等)的关系、扮演好照顾者、健康教育者、督促康复治疗的执行者、协调者以及出院时患者与家属的咨询者等角色方面起重要作用。国外恢复期康复护理研究已较多[5]，其研究多采用随机对照研究[6]，研究结果已形成一套系统化康复护理方案，即急诊内科、康复机构与社区家庭康复护理或卒中单元内一体化康复护理。部分发达国家地区将先进的临床护理路径应用于脑卒中康复护理[7]，即由康复团队的一组成员共同制定康复护理计划，对患者从入院到出院做最适当的、有顺序的和有时间性的照护，以预防康复延迟和减少资源浪费，让患者获得最佳的康复效果。

我国有关脑卒中的康复护理多强调早期 （48h以内），杨洪云等[8]将71例初发病者随机分组，治疗组在48小时内介入康复训炼如患肢按良肢位摆放，保持功能位；两组在治疗后神经功能缺损第7、14、28天有显著差异，接受康复治疗患者的神经功能缺损恢复情况明显好于对照组。王芳[9]将112例脑卒中患者进行干预，通过对患者急性期和恢复期进行卧位及翻身训练指导，从而达到改善患者患肢症状，提高临床效果和生活质量的作用。对患者进行早期康复护理，国内其他期刊杂志也有类似的临床报道[10-11]。

目前国内对于脑卒中恢复期康复护理方面，翟向阳等[12]采用表象训练条件作业视听觉功能锻炼互动的方法，主要把训练内容制作成光盘并配置悠扬而富有动感的音乐在每天练习前播放，对患者肢体障碍进行干预，主要通过有效调动中风患者的感觉系统能动性，进而促进运动系统的协调性，达到恢复残肢功能的作用。朱小敏等[13]运用肢体功能锻炼八步操的方法来进行康复锻炼，结果两组患者干预28天后，患者运动功能及神经功能缺损评分较干预前有显著改善 (P＜0.01)，运用此方法对脑卒中后神经功能的重塑有促进作用。周爱红[14]主要对中风恢复期患者实施中医护理，包括对患者情志方面、饮食方面、肢体及言语方面进行综合指导，来发挥中医整体护理优势来减低致残率，改善患者生存质量。张安莉[15]采用功能锻炼加理疗康复仪电刺激，提高神经兴奋原理的方法来对患者进行干预，从而达到促进肢体康复的目的。陈嵘[16]采用卧床患者康复训练并结合心理指导的方法来促进患肢康复。徐艳[17]将60例脑卒中恢复期患者进行心理护理、保持良肢位以及预防复发等几方面对患者进行指导，使其减少功能残疾，改善生活质量。对于卒中后恢复期的康复护理目前多采用表象训练、视听觉功能锻炼、理疗康复仪、自制肢体锻炼八步操以及情志、饮食指导等方面对患者进行训练，从而达到促进肢体康复的目的，而对于个体化针对性的康复护理目前还没有相关的文献报道。

2 卒中患者功能锻炼依从性的现状

尽管长期坚持锻炼的益处已经得到了很好的证实，但国外调研中发现脑卒中患者参与功能锻炼的依从性并不是非常理想。国外对脑卒中患者功能锻炼依从性的研究开始较早，早在1999年Bassett等[18]就尝试通过建立治疗目标等方式提高患者的功能锻炼依从性，研究发现不依从是运动治疗中的一个主要问题。目前国外相当一部分脑卒中患者有条件在康复中心接受规律、系统的康复指导，但这部分病人中仍约68%的患者一周运动次数小于3次，42%的患者从来不参与或者参与小于1次／周的运动，低水平的运动可能会减弱住院期间接受康复所带来的益处[19]。Tiedemann A等[20]针对脑卒中患者组织了为期12个月的锻炼课程训练项目，并组织专门人员监督患者参与锻炼课程的情况，及时督促患者参加，但研究结果仍发现，平均参与锻炼课程的依从性只有60%，1年后测评患者日常步行情况，76名研究对象只完成了治疗医师推荐运动量的40%(10，000步／天)，说明即便有严密的监督体制，患者的依从性仍然可能受到一些未知因素的影响。相关研究显示，脑卒中后的功能损伤、脑卒中患者对功能锻炼认知不足、心理因素、社会支持或经济水平等都可能会影响参与锻炼的积极性[21-28]。另外，脑卒中照顾者对出院后功能锻炼的认知、态度、自身健康状况、照顾经验等也可能会影响到脑卒中患者的功能锻炼依从性[29-30]。Barker DJ等[29]通过对10名轮椅上的脑卒中患者进行半结构深度访谈得出影响锻炼的因素除躯体功能障碍、活动或参与限制、环境因素之外，还包括个人的态度、价值观等。

国内对于脑卒中患者功能锻炼依从性研究很少，仅有的文献报道多为问卷调查，吴时新，王春英等[31]对125例脑卒中恢复期患者进行问卷调查，结果发现患者对疾病康复的认知程度低下，缺乏对团体娱乐活动的兴趣，不同的文化程度、肢体功能、早期康复训练，患者的康复知识、态度和行为有差异 (P＜0.05)，此报道只对脑卒中患者依从性进行了调查，未对其进行任何干预措施。以上文献表明，脑卒中患者缺乏基本的康复知识，往往错过最有利的康复时机，这是影响患者依从性差的原因之一，所以对脑卒中患者的康复应注重知识普及、康复训练指导、精神支持等方面。

3 “知信行”健康教育模式对卒中恢复期患者的影响

知信行是知识、信念和行为的简称。知：指与健康相关的知识和信息；信：指自己对某种疾病的信念和态度；行：指人们在知识、信念和环境的影响下所采取的生活方式[32]。知信行理论阐明了知识、态度、信念和行为之间的递进关系，认为知识是行为改变的基础，信念和态度是行为改变的重要动力，行为改变则是目标。健康教育是脑卒中恢复期患者获得信息的重要来源，可对病人的信念、态度及行为产生影响。有研究表明，护士在进行健康教育时，其教育内容、方法和程序等存在极大的随意性和盲目性，健康教育的系统性和整体性并未得到足够的贯彻、实施[33]；部分护士把健康教育当做一种任务，只注重形式，并没有深入与病人交流信息，不了解病人真正需求的健康相关信息[34]；健康教育的基本内容缺乏系统性、针对性，影响对病人进行深入、有效的健康教育[35]。潘晓峰等[36]研究认为，系统规范的健康教育可使病人对脑卒中有一个比较正确、客观的认知和评价，提高病人对治疗的依从性，改善其生活质量。

4 小结

现有的脑卒中治疗指南，基本上都是针对脑卒中急性期[37-38]，而恢复期临床研究证据较少，这种现状对于脑卒中恢复期的治疗极为不利，患者渡过急性期后，绝大部分都带着神经功能缺损和残障进入恢复期，而此期患者多在家中治疗，对疾病的知识缺乏，同时存在对疾病的否认心理，恐惧，不依从，无医疗保险等因素。因此，至今国内外没有进一步针对调查对象进行长期追踪和随访，无法掌握脑卒中患者功能锻炼依从性的动态变化。

知信行健康教育模式是现代护理模式发展的一种新动向。目前，健康教育的研究均着重研究某种干预方法的效果，而这种研究可为今后健康教育最佳干预时间和强化时机的选择提供依据，以达到最佳的教育效果。随着现代生物-心理-社会医学模式的建立，人们对健康的要求和需求进一步提高，而健康教育适应了现代化的观念，弥补了病人出院后对健康需求的不足，同时使健康教育成为一种连续性动态服务手段，形成一个延伸护理服务的健康教育网络，促进了健康教育的规范化发展，推动了医疗卫生服务观念的转变，将人性化护理服务理念贯穿于整个社会服务中，知信行健康教育模式可以有效地提高病人依从性及生活质量。

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