虚实真假辨证浅析※

梁丽丽 朱 龙

（1福建中医药大学中医学院硕士研究生2012级，福州 350122；2福建中医药大学中医证研究基地，福州 350122）

辨证论治是中医学理论体系的主要特点之一，也是中医诊治疾病的精髓之处，其中虚实真假辨证一向是中医辨证的疑难之一，本文仅从以下几个方面浅谈虚实真假辨证的意义及要点。

1 虚实真假的含义

虚，是就正气而言，即人体的正气 （包括精、气、血、津液等）不足，无力抗邪；实，是就邪气而言，即邪气亢盛有余，与正气相争。正如 《素问·通评虚实论》所说： “邪气盛则实，精气夺则虚。”《景岳全书·传忠录》亦说： “虚实者，有余不足也。”虚证是因人体正气亏虚，而邪气不著，表现为不足、松弛、衰退特征的各种证候；实证是因人体感受外邪，或疾病过程中气血阴阳失调，体内病理产物蓄积，导致邪气盛而正气不虚，表现为有余、亢盛、停聚特征的各种证候[1]。

某些疾病在发展到比较严重或比较复杂的阶段时，可能会出现一些与疾病本质相反的 “假象”，将病情的 “真象”掩盖掉。所谓的 “真象”是指与疾病的内在本质相符合的证候，所谓的 “假象”是指与疾病本质所反映的常规证候不相符合甚至相反的证候。显然，无论是 “真象”抑或是所谓的 “假象”都是疾病本质的真实反映，只不过 “假象”会在一定程度上掩盖病情的 “真象”。之所以言真假，是为提醒医者对于虚实二象必当认真辨别其真假，否则，若不能去伪存真，抓住本质，势必会影响对疾病的准确判断。

2 虚实真假的实质

虚证与实证的真假疑似情况有 “真实假虚”和“真虚假实”两种，即 “大实有羸状”、 “至虚有盛候”，此语自出宋·苏轼 《求医诊脉说》： “脉之难明，古今所病也。至虚有盛候，而大实有羸状，差之毫厘，疑似之间，便有死生祸福之异。” “大实”、 “至虚”指脉象， “羸状”、 “盛候”指证候[2]。以此说明疾病的错综复杂性，常见脉证不符的情况。在 “大实”或 “至虚”的局面下极易出现误诊、误治，明代李中梓就有 “大实有羸状，误补益疾，至虚有盛候，反泻含冤”的经验之谈。一旦出现这两种情况，医者必当认真查辨，透过现象看到疾病的本质。

2.1 真实假虚证 指病邪盛实，反现虚弱的假象[3]，即所谓 “大实有羸状”。 “大实”，指邪气盛实的内在本质； “羸状”，指正气不足的外在表现。此证的本质为实，因邪实 （如痰、火、湿、食、瘀等）积聚，阻碍经脉，气血不畅而见身体羸瘦，神情默默，倦怠懒言，脉象沉细等虚羸假象的证候。 《顾氏医镜》有云： “聚积在中，按之则痛，色红气粗，脉来有力，实也；甚则默默不欲语，肢体不欲动，或眩晕昏花，或泄泻不实，是大实有羸状。”

如阳明腑实证，除可表现为腹满胀痛，潮热，谵语，大便秘结，舌红苔黄燥等盛实之象，尚可见身寒肢冷，神情默默，脉象沉迟等似正气不足之虚羸症状。实证的出现毫无疑问是因有形邪热的影响，而虚证则是因热结于内，腑气不通，经气不利，气血不畅，阳气不得通达所致。辨证时若仔细察辨，便可知虽身寒肢冷，但自觉发热口渴；虽神情默默，但语时声音洪亮，且呼吸气粗，不似虚证之声低息微；脉虽沉迟，但按之实而有力，不似虚证之脉弱无力。由此可见，身寒肢冷等症皆为病理过程中表现的 “假象”，疾病本质仍为阳明腑实，邪热炽盛之实证。治当攻泄阳明实邪，不可见虚便补，否则便会出现 “误补益疾”的局面。

再如因饮食不慎致食积胃肠化热，出现腹痛、腹泻，便如稀水、秽臭，舌红、苔黄燥等一派实热之象，却可见神昏欲睡，面黄无泽，四肢欠温，脉沉细等虚羸之状。然仔细分析病情，便可知患者虽静，却时有躁动；虽四肢欠温，却皮肤干燥，腹部灼热；脉虽沉细却按之有力。结合所有症状可知，神昏欲睡等虚象实因邪热内结，阳郁不能外达所致，故为真实假虚证无疑。治之可首用消食导滞，行气泄热之方，继用甘淡健脾之法。

2.2 真虚假实证 指正气极虚之时，反见实证的假象[3]，即所谓 “至虚有盛候”。 “至虚”，是正气极虚的内在本质； “盛候”，是邪气有余的外在表现。此证的本质为虚，因脏腑虚衰，功能失调，气化受阻而见腹部胀满，呼吸喘促，或二便闭塞，脉数等盛实 “假象”的证候。 《景岳全书·传忠录》有云： “至虚之病，反见盛势。……如病起七情，或饥饱劳倦，或酒色所伤，或先天不足，及其既病，则每多身热、便闭、戴阳、胀满、虚狂、假斑等证，似为有余之病，而其因实由不足。”

如脾胃先天虚弱或后天受损致虚后，由于健运之职失调，水谷不化，气血生化乏源，除了表现为食少纳呆，四肢倦怠，少气懒言，大便溏薄，面色萎黄，舌淡等，还可出现脘腹胀满作痛，或脉弦等似邪气有余之 “盛候”。然仔细察辨，不难发现虽腹满不舒，但时有减轻，不似实证之常急不缓；虽有腹痛，但不拒按，甚或喜温喜按，不似实证之拒按；虽有脉弦，但常与沉迟脉并见，且按之无力。由此可见，此时之“盛候”，是由于正气不足，脾胃运化失常，中焦转输不利的 “至虚”本质所致，与邪气盛的本质恰好相反，应辨为 “假象”。治之当补益脾胃，温运中焦，中焦气旺，则清升浊降，胀满自除。若误诊而用攻法，则必 “反泻含冤”。正如 《医宗必读·疑似之证须辨论》所言： “脾胃损伤虚也，甚则胀满而食不得入，气不得舒，便不得利，皆至虚者有盛候也。”《景岳全书·杂证谟·积聚》亦言： “凡脾肾不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。盖脾虚则中焦不运，肾虚则下焦不化，正气不行则邪气得以居之。若此辈者，无论其有形无形，但当其缓急，皆以正气为之。”

再如素体虚弱，或病后、产后及年老体虚之人出现的便秘，若仔细询问病情便可知，虽排便困难，但大便有时并不干硬，且可出现便后乏力，面白神疲，肢倦懒言，舌淡苔白，脉弱等一系列虚象，此乃气血两亏，大肠传送无力或肠道失润所致。治之当以益气养血为主，万不可一见便秘即通下。

3 虚实真假的辨别

真假疑似情况错综复杂，医者需仔细分析病情，排除假象，抓住本质。通常可从以下几个方面加以辨别。

3.1 辨症状 一般情况下 “假象”多出现在疾病的后期，而 “真象”多始终贯穿疾病全程。 “假象”多出现在四肢、皮肤和面色方面，而疾病的本质多是脏腑、气血、津液等方面的内在表现，故应以里证、舌象、脉象等作为诊断的依据。 “假象”毕竟和 “真象”不同，如真实之腹胀满为常急不缓，假实之腹胀满时有减轻；真实之腹痛为痛而拒按，假实之腹痛为痛而喜温喜按。真虚证可见声低息微，少言，倦怠乏力，下利便溏等症，假虚亦可见这些症状，但假虚虽少言却呼吸气粗，语时声音洪亮；虽倦怠乏力却动之觉舒；虽下利却泄后反快。

3.2 辨舌脉 一般来讲，脉弦劲有力，舌质苍老坚敛为真实证；脉沉迟无力，舌质嫩胖淡白为真虚证[4]。张景岳说： “虚实之要，莫逃乎脉，如脉之真有力、真有神者，方是真实证；似有力、似有神者，便是假实证。”然证有真假，脉亦有真假，李士材说： “大概证既不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉候。彼假证之发现，皆在表也，故浮取而脉亦假焉；真证之隐伏，皆在里也，故沉候脉而脉可辨耳。脉辨已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，证之新久，医之误否，夫然后济以汤丸，可以十全。”就是说，辨证时脉象应以沉候为依据，重按有力有神为真实证，无力无神为真虚证。

3.3 辨体质 一般来说，真实假虚证，体质多强壮；真虚假实证，体质多虚弱。

4 结语

综上所述，虚实真假辨别的主要依据是症状和舌脉，杨乘六指出： “证有真假凭诸脉，脉有真假凭诸舌。”此外，病人体质强弱、病之新久、治疗经过等，也是辨证的依据。虚实真假的实质是危重情况下的“虚证”和 “实证”，是特殊情况下的虚实鉴别[5]。在临床辨证施治中，医者应当全面分析患者所有病情，去伪存真，准确判断，避免误诊、误治。

[1]朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2002：148-149.

[2]廖伯筠.“至虚有盛候，大实有羸状”寻的[J].山东中医学院学报，1988，12(1)：20.

[3]李经纬，余瀛鳌，蔡景峰.中医名词术语精华辞典[M].天津：天津科学技术出版社，1996：817.

[4]蔡三军.虚实辨证难点分析[J].长春中医学院学报，2000，16(3)：19.

[5]戴红，邹小娟，赵厚睿.八纲“证候真假”实质探析[J].中华中医药杂志，2012，27(7)：1748-1750.