胫骨远端骨折手术治疗的研究进展*

张文举 滕 勇

胫骨远端骨折手术治疗的研究进展*

张文举①滕 勇②*

胫骨远端骨折是临床较为常见的骨折类型，多为高能量损伤，骨折类型较为复杂。由于胫骨远端特殊的解剖结构，即软组织较少，血液供应较差，若手术方式不当或内固定器材选择不合理，将引起骨折不愈合、骨髓炎等，还会损坏踝关节的功能。在治疗过程中应依据骨折的部位、类型、创伤的污染情况以及周围软组织的损伤等众多因素决定手术方式及内固定方法。通过回顾近年来不同类型胫骨远端骨折固定物及固定方式的研究，为胫骨远端骨折临床治疗中客观、合理地选择固定物提供参考和评价标准。

胫骨骨折；内固定；手术治疗；微创

张文举,男,(1981- ),硕士研究生，新疆医科大学研究生学院，研究方向：创伤骨科。

[First-author’s address]Xinjiang Medical University Graduate School, Urmuqi 830000, China.

胫骨远端骨折为临床上常见的骨折之一，多数是高能量损伤，且类型比较复杂，其原因为胫骨远端软组织局部覆盖较少，血液供应较差，倘若治疗不当容易发生切口感染、骨坏死、骨筋膜室综合征、骨折延迟愈合甚至骨折不愈合等并发症[1]。临床治疗胫骨远端骨折的过程中科学合理地选择治疗方法十分重要，在精准判断软组织情况的基础上最大程度减少对骨膜的损伤，还应选择最优手术及内固定材料优化临床治疗效果，减少术后并发症的发生。

1 骨折临床分型

骨折AO分型在临床分为3型，其中各种类型向下分成3个亚型：①A型，关节外骨折(又分为A1干骺端的简单骨折，A2干骺端的楔形骨折，A3干骺端的复杂骨折)；②B型，部分关节内骨折(又分为B1简单型劈裂骨折，B2劈裂以及压缩骨折，B3粉碎性的压缩性骨折)；③C型，完全关节内骨折(又分为C1关节和干骺端的简单骨折，C2简单关节和干骺端的粉碎性骨折，C3关节内的粉碎性骨折)。依据软组织是否出现开放伤口将骨折分为闭合性以及开放性，开放性骨折分为Gustilo I型、II型、III型和Tscheme I型、II型、III型和IV型。

2 骨折治疗原则和手术指证

随着骨折治疗观念由坚强内固定理念向生物学内固定(biological osteosynthesis，BO)理念的转变，人们逐渐认识到运用合适的复位技术从而最大程度对骨折的断端血液供应进行保障，着重进行有效的固定并非坚强内固定，因此达到合理的骨折生理固定至关重要[2]。

(1)BO理论提出骨折治疗的生物学原则：①对骨折断端的血液供应进行保护；②利用间接复位的技术对骨折进行复位；③使用内支架的概念对骨折进行固定[3]。

(2)手术指征：①斜行、螺旋形和粉碎性不稳定型骨折；②单纯外固定不可能维持良好的对位；③无法耐受长期石膏固定者；④开放性骨折；⑤骨折波及关节面；⑥胫骨多段骨折者。上述6种情况应选择手术治疗。对于稳定型骨折无移位者多行长腿石膏固定，并根据不同类型的骨折采用不同的方式和内固定方法。

3 胫骨远端骨折手术时机的选择

当胫骨远端骨折时机体处于应激状态，其生理条件不稳定，对手术耐受力差，早期手术可使严重损伤的软组织灌注进一步减少，从而增加了筋膜间室综合征发生的风险。在早期的创伤处理过程中，对骨折进行固定是重要的环节，在治疗骨折、处理创面、降低病死率及病残率等方面意义重大[4]。对于闭合性损伤，在小腿肿胀较轻、软组织的张力较小的情况下，在实施冰敷和脱水等手段的前提下，选择早期手术。若患肢的肿胀程度严重、周围的皮肤条件较差以及复合其他器官的严重损伤等，可先运用牵引跟骨或者石膏固定等手段稳定病情，等待条件成熟后选取适当的固定手术进行治疗。这种做法既降低早期手术风险，又能够发挥内固定手术优点，从而使并发症降至最少，取得最终的治疗效果[5]。

对于开放性损伤患者，软组织条件较好的，一期进行清创切开复位内固定术，若软组织损伤较重，可先稳定软组织，利用外固定架或跟骨牵引，尽可能维持小腿长度，待软组织条件允许后二期选择合适手术固定。

4 胫骨远端骨折手术治疗方法

4.1 传统的切开复位钢板内固定术

胫骨远端骨折行切开复位内固定，术中应当将骨膜进行一定程度的剥离，可能破坏骨膜的血液供应，延长了骨折术后的愈合时间，增加了骨折不愈合和感染的概率[6]。目前，由于骨折治疗理念、技术和内固定材料的发展，Golubović等[7]运用片段式双重接骨板合并松质骨螺钉进行内固定对多种胫骨远端骨折进行治疗，术中的复位以及固定的结果令人满意；术后的随访，临床的长期观察以及影像学观察均取得良好的效果。Ma等[8]运用钢板对胫骨远端的开放性骨折进行固定，同时采用空心拉力螺钉或者解剖型的钢板贴附内固定加以辅助，术后效果良好。许多前瞻性的研究表明，使用锁定加压钢板对胫骨远端骨折进行治疗，仅对骨折区进行有限的暴露，能够减轻剥离和降低对骨折端的软组织血液供应的破坏，与治疗骨折生物学的原则相符合并在临床上已取得较好的效果[9]。对骨干骨折出现严重的粉碎或者骨端发生缺失者，使用桥接式钢板进行固定能够对胫骨的长度以及骨折的对位、对线进行维持。切开复位内固定方法更适用于软组织条件良好、低能量的损伤，而对于严重的开放性损伤、软组织条件不良、高能量损伤则为相对禁忌症。

4.2 外固定架治疗胫骨远端骨折

外固定架技术为胫骨远端骨折提供良好的固定，其创伤小，可迅速而容易将骨折固定，便于处理伤口创面而不干扰骨折的复位及固定。并且适用以下情况：①伴有软组织严重损伤的骨折；②多发伤危重的患者；③粉碎性骨折严重或者骨折接近关节面者；④开放性急性骨折以及严重软组织损伤，多段性胫腓骨粉碎性骨折或者合并有骨缺损的延迟处置；⑤感染性骨折与骨不连；⑥肢体延长术。外固定架的应用可能会带来并发症，主要是外固定架稳定性不足、裸露螺钉易发生松动、钉道感染、易损伤神经和血管等。

国内外相关文献报道表明，使用外固定架对胫骨骨折进行治疗可取得同双钢板相近的力学稳定性，还能够早期进行负重锻炼和关节活动，在并发症的发生率方面，二者差异较大[10-12]。许多研究证明，作为临时固定或者终极手术手段，在复杂的胫腓骨开放性骨折的处理方面，外固定架的作用毋容置疑[13]。但有时其在成角畸形的控制方面存在一定的困难，通常和操作者的手段和熟练的程度相关，此外造成骨折愈合延迟或出现不愈合的重要原因是固定架上固定的螺钉出现松动[14]。

4.3 交锁髓内钉治疗胫骨远端骨折

交锁髓内钉固定：此装置为弹性、轴向性的内固定装置，为生物学固定，对各种类型的胫骨骨折和多段性骨折均适用，然而其适用条件为骨折的远端到踝关节面，此间最小距离应＞5 cm，骨折的近端到髁间，此间的最小距离应＞6 cm[15]。传统交锁髓内钉作为治疗胫骨干骨折的首选方法。随着手术技术和器械的发展，髓内钉治疗胫骨骨折的适应证得以扩大，在治疗胫骨近端及远端骨折也得到广泛的应用。Oh等[16]建议，在应用髓内钉治疗胫骨远端骨折时应用尖的经皮复位钳临时固定骨折，可以在扩髓和插钉过程中帮助保持骨折的复位并可减少术后并发症的发生。Babis等[17]研究表明，胫骨远端部位的骨折比其他部位骨折有较高的锁钉断裂发生率，因此，在选择交锁髓内钉内固定治疗胫骨远端骨折时需谨慎。大量研究显示，在闭合性胫骨骨折髓内钉治疗时，非扩髓组骨折愈合、术后感染发生率与扩髓组相比具有明显的优势。对于开放性骨折，应用交锁髓内钉固定治疗，存在一定的并发症，GustiloⅡ度以上骨折在临床上以不扩髓为宜。

4.4 经皮微创锁定钢板治疗胫骨远端骨折

经皮微创锁定钢板内固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)治疗胫骨骨折是一种微创治疗技术，其体现了现代骨折内固定的核心理念，不仅能减少手术时对骨折断端周围血管和软组织造成的损伤，而且减少了骨折端的暴露，降低并发症的发生率，有利于骨折愈合，且于审美学观点相符，在胫骨远端骨折中临床应用较为广泛。MIPPO治疗原则为“长钢板、少螺钉和高跨度”，发挥弹性固定优势，通过早期功能锻炼适当刺激骨痂生长，达到牢固愈合[18-19]。Bono等[20]采用MIPPO技术治疗胫骨远端骨折发现MIPPO技术能缩短住院天数，降低住院费用，骨折愈合良好，临床效果满意。MIPPO技术胫骨远端骨折具有以下优势：①手术创伤小，操作简单；②适应证广泛，可用于各种闭合性胫骨骨折、多数开放性骨折；③有效保护软组织，不剥离骨膜，保证骨折端血液供应，促进骨折愈合；④术后并发症相对较少。Ahmad等[21]报道80例MIPPO治疗的患者中出现10例并发症，其中有5例严重开放性骨折。目前研究显示，对于严重软组织损伤后是否适合使用MIPPO治疗尚不能得出确切的结论，但是可以明确的是此类患者应用MIPPO治疗时应谨慎，可能存在较高的并发症。

5 展望

胫骨远端骨折的手术治疗方法很多且各有其优势和不足，并非固定的一种形式能覆盖任何复杂胫骨骨折的治疗，因此应依据具体病例中骨折的类型，软组织在损伤后评估等情况对治疗方案进行区别。根据大量相关研究说明，在闭合性胫骨干骨折的治疗中，交锁髓内钉与钢板内固定相比，其优势更加显著。在严重的开放性胫骨骨折的治疗中，外固定架是首选的治疗方法。MIPPO的间接复位技术，最大程度的保留骨折断端血运，为骨折愈合提供了良好环境。在临床上多项试验均证实此技术能够明显提升骨愈合能力，显著减少伤口愈合较差、延迟愈合、感染以及骨不连等并发症的发生率，此技术的使用在胫骨远端骨折的治疗中已经成为优先选择。在由于众多不同因素导致的胫骨远端骨折的治疗方面，预防软组织的并发症发生特别值得关注，骨科医生应当全面了解众多治疗手段的优点和缺点，选择合适的治疗手段，合理设计手术，手术过程认真操作，术后认真护理并观察，及时对治疗中误区和偏倚进行纠正，从而取得最好的疗效。

[1]衣英豪，王相如，杜道东，等.胫骨远端爆裂型骨折的手术治疗[J].山东医药，2012，45(24)：53.

[2]张朝友，费伟，邱述才，等.胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折24例分析[J].重庆医学，2011，38(23)：3005-3006.

[3]Tong DK1，Ji F，Cai XB.Locking internal fixator with minimally invasive plate osteosynthesis for the proximal and distal tibial fractures[J].Chin J Traumatol，2011，14(4)：233-236.

[4]李锋生，陈瑞光，梁伟国，等.AO锁定加压接骨板微创手术治疗胫骨远端粉碎性骨折[J].广东医学，2010，30(6)：979-980.

[5]Milenković S，Mitković M，Micić I，et al.Distal tibial pilon fractures(AO/OTA type B，and C) treated with the external skeletal and minimal internal fixation method[J].Vojnosanit Pregl，2013，70(9)：836-841.

[6]Khan AD，Casserly HB.Early results with the PERI-LOC plate for distal femoral and proximal tibial fractures[J].J Orthopaed，2010，7(2)：112-117.

[7]Golubović Z，Mačukanović-Golubović L，Stojiljković P，et al.External fixation combined with limited internal fixation in the treatment of pilon tibia fractures[J].Vojnosanitet Pregl，2012，64(5)：307-311.

[8]Ma CH，Yu SW，Tu YK，et al.Staged external and internal locked plating for open distal tibial fractures[J].Acta Orthop，2010，81(3)：382-386.

[9]Zhang WX，Zheng ZL，Ji YP，et al.Classification to guide internal fixation for tibial fracture[J]. Chin J Traumatol，2008，11(6)：375-379.

[10]Wang X，Chang SM，Yu GR，et al.A simple method to protect the great saphenous vein and saphenous nerve in percutaneous plate fixation of distal tibial fractures[J].Injury，2012，43(7)：1216-1218.

[11]Charlton M，Costello R，Mooney JF 3rd，et al.Ankle joint biomechanics following transepiphyseal screw fixation of the distal tibia[J].J Pediatr Orthop，2005，25(5)：635-640.

[12]Gupta RK，Rohilla RK，Sangwan K，et al.Locking plate fixation in distal metaphyseal tibial fractures：series of 79 patients[J].Int Orthop，2010，34(8)：1285-1290.

[13]Gómez-Benito MJ1，Fornells P，García-Aznar JM，et al.Computational comparison of reamed versus unreamed intramedullary tibial nails[J].J Orthop Res，2007，25(2)：191-200.

[14]Shantharam SS，Naeni F，Wilson EP.Single-incision technique for internal fixation of distal tibia and fibula fractures[J].Orthopedics，2010，23(5)：429-431.

[15]梁双，吕廷灼，张英剑，等.闭合性胫骨远端粉碎骨折手术方式的选择[J].天津医药，2012，40(6)：635-636.

[16] Oh CW，Kyung HS，Park IH，et al.Distal tibia metaphyseal fractures treated by percutaneous plate osteosynthesis[J].Clin Orthop Relat Res，2013(408)：286-291.

[17]Babis GC，Kontovazenitis P，Evangelopoulos DS，et al.Distal tibial fractures treated with hybrid external fixation[J].Injury，2010，41(3)：253-258.

[18]Katsenis D，Athanasiou V，Megas P，et al.Minimal internal fixation augmented by small wire transfixion frames for high-energy tibial plateau fractures[J].J Orthop Trauma，2011，19(4)：241-248.

[19]陈庆泉，张志宏，王万明.经皮微创内外侧解剖锁定板在胫骨远端骨折中的应用[J].中国矫形外科杂志，2012，20(14)：1295-1298.

[20]Bono CM，Sirkin M，Sabatino CT，et al.Neurovascular and tendinous damage with placement of anteroposterior distal locking bolts in the tibia[J].J Orthop Trauma，2003，17(10)：677-682.

[21]Ahmad MA，Sivaraman A，Zia A，et al. Percutaneous locking plates for fractures of the distal tibia：our experience and a review of the literature[J].J Trauma Acute Care Surg，2012，72(2)：E81-E87.

Clinical research progress of distal tibial fracture in surgical treatment/

ZHANG Wen-ju,TENG Yong// China Medical Equipment,2014,11(9):82-84.

Distal tibial fractures (Distal tibial fracture) is a common clinical fractures type, more for high-energy damage, fracture type is more complicated. Because of the distal tibia special anatomic structure (soft tissue is less, less blood supply), if the operation method is not suitable or fixed equipment selection is not reasonable, because fracture healing, osteomyelitis, also can damage the function of the ankle joint. Treatment shall be based on the fracture position, type, in the process of the polluted situation and surrounding soft tissue trauma injury and so on many factors that determine the way and the internal fixation methods. This paper reviews recent year different types of distal tibial fracture fixation and fixed ways of literature research, in the treatment of distal tibial fracture clinical practice to provide the reference of objective reasonably select fixation and evaluation standard.

Distal tibial fractures; Internal fixation; Surgical treatment; Minimally invasive

1672-8270(2014)09-0082-03

R683.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.09.027

2014-06-06

全军医学科研“十二五”面上课题(31360229)“基于组织细胞库的结构性仿生活性骨在战创伤修复中的应用研究”

①新疆医科大学研究生学院 新疆 乌鲁木齐 830000

②兰州军区乌鲁木齐总医院全军骨科中心 新疆 乌鲁木齐 830000

*通讯作者：orthtengyong@163.com