帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手术中的应用研究

鲁 鸿 刘 桃 杨 宇 文婷婷 李 卫*

帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手术中的应用研究

鲁 鸿①刘 桃②杨 宇①文婷婷①李 卫①*

目的：分析帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手术中的应用价值。方法：将接受瑞芬太尼全身麻醉的患者纳入研究，并随机分为观察组(接受帕瑞昔布镇痛)和对照组(接受等容量生理盐水)，检测其术后疼痛、围术期炎性水平及苏醒期躁动情况。结果：①观察组接受帕瑞昔布镇痛，拔管后各个时间点的VAS疼痛评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(t=5.291，t=3.267，t=6.182，t=4.392，t=2.643；P＜0.05)；②镇痛治疗前两组患者的炎性因子水平无明显差异，观察组接受帕瑞昔布镇痛后的白细胞介素IL-6、IL-8水平明显低于对照组，IL-10水平明显高于对照组；③观察组接受帕瑞昔布镇痛，拔管前后的躁动评分明显低于对照组，镇静评分明显高于对照组。结论：帕瑞昔布可以有效降低瑞芬太尼全身麻醉患者的术后疼痛感受，稳定围术期炎症因子水平，减少术后躁动。

全身麻醉；瑞芬太尼；帕瑞昔布

鲁鸿,男,(1975- ),本科学历，主治医师。绵阳市中心医院麻醉科，研究方向：脊椎外科。

[First-author’s address]Department of Anesthesiology, Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000, China.

瑞芬太尼为短效阿片类药物，具有起效迅速，镇痛作用强，代谢恒定等特点，适合在长时间手术中恒速泵注以维持患者循环稳定，被作为目前常见的全身麻醉方案[1]。但是瑞芬太尼的术中长时间使用已经导致许多患者术后出现剧烈疼痛，严重者甚至出现暴风性疼痛，这可能与瑞芬太尼导致环氧化酶2(cyclooxygenase，COX-2)表达增加有关[2]。瑞芬太尼的使用优势及其术后痛觉过敏成为了无法调和的矛盾，故额外给予镇痛药物逆转术后疼痛显得十分必要。帕瑞昔布为选择性COX-2抑制剂，在手术开始划皮前及手术结束缝合皮肤之前分次静脉注射有望起到良好的术后镇痛作用，但国内仍缺乏临床实践研究[3]。为了明确帕瑞昔布在瑞芬太尼全身麻醉手术中的应用价值，本研究将展开具体阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年11月至2013年11月间在绵阳市中心医院接受瑞芬太尼全身麻醉的278例患者，采用随机数表法将所有入组患者分为观察组(使用帕瑞昔布)及对照组(使用等容量生理盐水)，每组各139例。观察组患者中男性74例，女性65例；年龄23～74岁，平均(47.12±11.35)岁；体重45～78 kg，平均(58.32±8.23) kg；ASAⅠ-Ⅲ级。对照组患者中男性71例，女性68例；年龄24～71岁，平均(48.41±10.12)岁；体重43～79 kg，平均(57.86±8.42)kg；ASAⅠ-Ⅲ级。排除标准：①NSAIDs过敏史；②消化道溃疡及炎症性肠病；③伴严重心脏疾病；④伴外周血管及脑血管疾病；⑤经解释研究过程不愿意签署知情同意书。两组患者的基线资料无明显统计学差异，具有可比性。

1.2 麻醉与镇痛方法

所有患者术前30 min常规肌肉注射地西泮10 mg，入手术室后常规检测心电图、无创动脉压及血氧饱和度等基本生命体征，全麻诱导依次静脉推注咪达唑仑0.06～0.1 mg/kg、芬太尼4～5 ug/kg及维库溴铵0.1 mg/kg。面罩通气3 min待患者肌肉松弛后行气管插管，潮气量6～8 ml/kg，维持呼气末二氧化碳值分压在30～40 mm Hg之间。术中泵注丙泊酚4 mg/kg.h，瑞芬太尼0.1 ug/kg.min，吸入2%七氟烷，氧流量2 L/h，维库溴铵20 ug/kg.h。手术开始划皮前及手术结束皮肤缝合时各静脉推注帕瑞昔布(辉瑞制药有限公司，国药准字J20080045)40 mg。对照组患者的麻醉诱导及维持同观察组患者，外科划皮及缝皮时给予等容量的生理盐水。

1.3 观察指标

(1)术后疼痛。采用VAS疼痛视觉评分法评估患者气管导管拔除后20 min、1 h、2 h、4 h及12 h的疼痛情况，总分为10分，分值越高疼痛越剧烈。

(2)围术期炎性细胞因子水平。在手术前、手术后即刻及手术后12 h抽取患者的静脉血，采用酶联免疫吸附法测定患者的血清炎性细胞因子水平，包括白细胞介素IL-6、IL-8及IL-10。

(3)苏醒期躁动。采用躁动评分(RS)及镇静评分(RSS)评价患者气管导管拔除前、拔管时及拔管后10 min的情况，RS评分为0～3分，分值越高患者越躁动不安；RSS评分为1～6分，分值越高患者镇静程度越深。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用两独立样本t检验、治疗前后比较采用两配对样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后疼痛情况

观察组患者接受帕瑞昔布镇痛，拔管后各时间点的VAS疼痛评分均明显低于对照组，差异有明显统计学意义(t=5.291，t=3.267，t=6.182，t=4.392，t=2.643；P＜0.05)，见表1。

2.2 围手术期炎性细胞因子水平

接受镇痛治疗前，两组患者的炎性细胞因子水平无明显差异，观察组患者接受帕瑞昔布镇痛后IL-6、IL-8水平明显低于对照组；IL-10水平明显高于对照组，差异有明显统计学意义(t=3.183，t=3.682；P＜0.05)，见表2。

2.3 苏醒期躁动情况

观察组患者接受帕瑞昔布镇痛，拔管前后的躁动评分明显低于对照组；镇静评分明显高于对照组，差异有明显统计学意义(t=4.736，t=4.228，t=3.849；P＜0.05)，见表3。

3 讨论

瑞芬太尼是一种短效阿片类药物，具有起效迅速且持续输注无蓄积的特点，可以减少手术过程中的肌松药用量，稳定患者生命体征，广泛应用于临床全身麻醉[4]。由于瑞芬太尼时效短，在手术结束停药后，其镇痛作用迅速消失，患者在苏醒后会迅速感受到剧烈疼痛，这与手术创伤刺激外，还与瑞芬太尼造成的痛觉过敏有关，表现为疼痛阈值降低和对刺激的反应性增强[5-6]。术后疼痛的不良控制除了增加患者的痛苦感受外，还将引起苏醒期的躁动及全身内环境的紊乱，对患者的术后恢复不利，具有长远的不良影响，必须引起临床重视[7]。

表1 两组患者接受不同麻醉镇痛方式后的术后VAS疼痛评分比较

表1 两组患者接受不同麻醉镇痛方式后的术后VAS疼痛评分比较

组别例拔管后20 min拔管后1 h拔管后2 h拔管后4 h拔管后12 h观察组1391.34±0.361.42±0.541.65±0.422.78±0.693.26±1.07对照组1393.16±0.872.78±0.743.37±1.064.39±1.175.28±1.35 t值5.2913.2676.1824.3922.643 P值0.01040.01840.0080.01530.0216

表2 两组患者接受不同麻醉镇痛方式后的围手术期炎性细胞因子水平比较

表2 两组患者接受不同麻醉镇痛方式后的围手术期炎性细胞因子水平比较

组别IL-6(pg/ml)IL-8(ng/ml)IL-10(pg/ml)术前术后即刻术后12 h术前术后即刻术后12 h术前术后即刻术后12 h观察组56.23±7.14 103.56±13.28 176.34±30.28 0.97±0.14 1.23±0.31 1.52±0.41 37.12±4.26 238.16±28.64 347.63±54.28对照组58.42±7.56 158.21±27.03 254.18±48.17 0.95±0.17 1.52±0.43 1.92±0.57 35.87±3.78 157.36±13.28 257.15±37.98 t值0.1742.4732.7490.2732.3622.5730.1843.1833.682 P值0.3820.01530.01320.4360.01780.01470.3780.01030.009

表3 两组患者接受不同麻醉镇痛方式后的苏醒期躁动情况比较

表3 两组患者接受不同麻醉镇痛方式后的苏醒期躁动情况比较

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瑞芬太尼在全身麻醉手术过程中的应用优越性及其无法避免的术后剧烈疼痛近年已经成为国内外麻醉学者的研究重点。Hullett等[8]认为瑞芬太尼造成的术后疼痛包括急性阿片类药物耐受及延迟的Ca2+内流造成中枢敏化两方面。而Akaraviputh等[9]在对手术与术后疼痛的相关性研究中发现，手术创伤可诱导COX-2表达，刺激前列腺素E释放，导致神经元疼痛阈值降低，同时促进炎症介质释放，激活外周伤害感受器。瑞芬太尼术后剧烈疼痛的机制研究将为后续的围术期疼痛干预指明方向，COX-2抑制药物有望成为干预瑞芬太尼术后疼痛的主流药物[10]。

帕瑞昔布为一种注射用水溶性高选择性COX-2抑制剂，静脉注射后迅速转化成伐地昔布，抑制外周及中枢性COX-2表达，减少外周及中枢性前列腺素合成，从而起到双重镇痛优势[11-12]。帕瑞昔布的临床使用具有起效迅速、持续时间长、安全性及耐受性好的优点，在目前对帕瑞昔布的临床安全性国内外研究报道中，尚未出现过敏等不良反应的案例[13]。帕瑞昔布对COX-2表达增加所导致的患者术后疼痛过敏具有良好的抑制及逆转作用，故目前认为在手术结束前超前使用帕瑞昔布有望解决瑞芬太尼泵注带来的一系列术后不良反应[14]。国外学者对于帕瑞昔布的围术期应用及作用已经研究的较多，对其阻断瑞芬太尼所致术后痛觉过敏作用普遍持肯定态度，但目前国内对帕瑞昔布的临床研究尚开展不多，某种程度限制了其临床推广使用。

为了明确帕瑞昔布的镇痛作用及其作用机制，本研究重点分析帕瑞昔布的使用给患者带来的临床结局差异。术后疼痛是临床医生及患者关注的重点，在对患者术后各时间点疼痛感受进行分析后发现：观察组患者接受帕瑞昔布镇痛，拔管后各时间点的VAS疼痛评分均明显低于对照组患者，说明帕瑞昔布使用后有效的逆转了瑞芬太尼诱导COX-2表达增加而带来的副作用，最直观的表现就是患者的疼痛感受减轻，其术后的生活质量得到大幅提高。周桥灵等[15]在对烧伤患者的炎性水平进行研究后发现，帕瑞昔布可以有效降低患者的IL-6水平，从而减少其对外周伤害感受器的刺激。在全身麻醉患者中，帕瑞昔布镇痛作用的实现是否也是通过优化患者的炎性细胞因子水平等，本研究结果表明，观察组患者接受帕瑞昔布镇痛后IL-6、IL-8水平明显低于对照组患者，IL-10水平明显高于对照组患者。IL-6、IL-8可激活急性期炎性细胞因子反应，IL-10是抗炎性细胞因子，帕瑞昔布使用后促炎性细胞因子水平降低，抗炎性细胞因子水平提高，表明其可以明显优化患者的全身炎性水平，也是导致患者疼痛减轻的内在原因之一。

躁动是全麻患者术后疼痛控制不佳所带来的不良后果之一，患者在拔管前后处于意识不清、烦躁状态，不利于其拔管后呼吸循环的稳定，有的患者甚至不得不再次镇静，延长了拔管时间[16]。在本研究中，观察组患者接受帕瑞昔布镇痛，拔管前后的躁动评分明显低于对照组，镇静评分明显高于对照组，可见有效的术后镇痛可以减少患者的躁动发生，为早期拔管及呼吸恢复创造良好的条件。

综上所述，帕瑞昔布可有效降低瑞芬太尼全身麻醉患者的术后疼痛感，稳定围手术期炎性细胞因子水平，减少术后躁动，值得在临床中推广使用。

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Research on effect of parecoxib on patients undergoing remifentanil anesthesia/

LU Hong,LIU Tao, YANG Yu, et al// China Medical Equipment,2014,11(12):73-76.

Objective:To analyze the effect of parecoxib on patients undergoing remifentanil anesthesia.Methods:Chosen patients undergoing remifentanil anesthesia between November 2012 to November 2013 as object of study, randomly divided into observation groups receiving parecoxib analgesia and control group receiving same volume of saline, testing their postoperative pain, inflammation levels and perioperative restlessness situation.Results:1)Observation group patients various time points after extubation VAS pain scores were significantly lower than control group patients(t=5.291, t=3.267, t=6.182, t=4.392, t=2.643; P<0.05); 2)Two groups patients before treatment inflammatory cytokines level was no significant difference, observation groups patients after receiving parecoxib analgesia IL-6, IL-8 levels were significantly lower than control group,IL-10 levels was significantly higher; 3)Observation group patients pain score after extubation wew significantly lower than control group of patients,restlessness score was significantly higher.Conclusion:parecoxib can effectively reduce remifentanil anesthesia patients experience postoperative pain, stable perioperative inflammatory cytokines, reduce postoperative agitation.

General anesthesia; Remifentanil; Parecoxib

1672-8270(2014)12-0073-04

R614

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.12.026

2014-03-27

①绵阳市中心医院麻醉科 四川 绵阳 621000

②绵阳市人民医院麻醉科 四川 绵阳 621000

*通讯作者：LW1955@163.com