工伤职工停工留薪期满仍需治疗的确认难点及思考

张文莉 费广圣

（安徽省马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心 马鞍山 243000）

工伤职工停工留薪期满仍需治疗的确认难点及思考

张文莉 费广圣

（安徽省马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心 马鞍山 243000）

《工伤保险条例》规定，职工因工受伤需要停工接受医疗的，停工留薪期内原工资福利待遇不变。停工留薪期满后仍需治疗的，须经劳动能力鉴定委员会确认。实践证明，“确认”才能有序，才能确保工伤保险基金的使用效率和工伤职工的合法权益。但目前缺乏可操作性的确认标准、较完善的运行机制和明晰的确认流程。亟待加强确认标准的制定，改进确认方法，促进确认工作的常规化和规范化。

工伤职工；停工留薪；继续治疗；确认；建议

1 相关法律规定

《工伤保险条例》对于工伤职工停工留薪接受工伤治疗有以下规定：

“第三十三条 职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付。

“停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤职工评定伤残等级后，停发原待遇，按照本章的有关规定享受伤残待遇。工伤职工在停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。”

从上述规定可以看出三个特点：一是停工留薪是有明确期限的，即最长不得超过24个月，而且考虑到了伤情的严重性和特殊性；二是停工留薪期与享受不同的待遇紧密相联，即停工留薪期内享受所在单位的原工资福利待遇，停工留薪期满后仍需治疗的享受工伤医疗待遇；三是停工留薪期满因伤情严重或者情况特殊仍需治疗的，须经确认，即由设区的市级劳动能力鉴定委员会确认。

《工伤保险条例》第三十八条规定：“工伤职工工伤复发，确认需要治疗的，享受本条例第三十条、第三十二条和第三十三条规定的工伤待遇。”笔者认为，这里所指的“工伤职工工伤复发”，包括既往发生工伤的职工，如近年纳入统筹管理的“老工伤”。

《安徽省实施〈工伤保险条例〉办法》第十九条规定 ：“设区的市劳动能力鉴定委员会承担以下工作：（四）停工留薪期满后仍需要继续治疗的确认。”

2 现行管理状况

工伤职工因工受伤的特殊性和现行工伤医疗费用全额报销的政策，容易使工伤医疗管理失范失严，在强调权利的同时对节约资源、提升基金使用效率的责任有所忽视，导致工伤医疗中不规范的现象时有发生。

目前，马鞍山市共有老工伤人员3万多人。他们旧伤复发需要医疗时，可采用现金报销、刷卡结算等诊治方式。为方便长期进行门诊治疗的老工伤人员，市里为他们发放了《工伤门诊病历》。持有这种病历的工伤人员实行刷卡结算，不用审核审批，可直接就诊开药。到2012年底已发放《工伤门诊病历》约4000本，占全市经认定及确认工伤人数的10%左右，极大地方便了工伤人员的就医，并减轻了他们的医疗负担。但也出现了无序就医现象，有些工伤人员不论是否旧伤复发，均每月甚至每周定时到医院开药，甚至将其视为“工伤定期待遇”。结果，2011年，10%的工伤人员的医疗费用占到工伤保险基金的60%以上，出现当期超支。

针对上述问题，市医保中心认真研究对策，寻求解决办法。一是根据《工伤保险条例》及安徽省的实施办法、《安徽省劳动能力鉴定管理暂行办法》，决定对工伤职工停工留薪期满后仍需继续治疗的实行“确认制”，旧伤复发者申请鉴定后保证其工伤医疗。二是明确了确认流程及分工安排，为确认工作的常规化、正规化提供了操作性依据。2012年共组织鉴定756人，通过373人，占49%，未通过383人，占51%。其中，11月底和12月底对100多例手指、脚趾轻伤无医疗依赖的工伤人员全部暂停长期工伤医疗。委托协议医疗机构鉴定1851人，未通过404人，占21%。从源头上有效遏制了过度医疗、开药卖药的现象。2013年，工伤保险基金支付老工伤医疗费用共2100万元，比2011年减少支出近200万元。

3 存在的难点

经过一年多的实践，工伤职工停工留薪期满后仍需继续治疗的确认工作取得了初步成效，但也遇到一些问题。

3.1 确认的标准不明确

《工伤保险条例》等法规中只是提出了工伤职工停工留薪期满后仍需继续治疗的，须“经设区的市级劳动能力鉴定委员会确认”的要求，并无确认的具体标准。造成经办机构和专家在确认工作中无据可依，只能凭专家的专业医疗知识和技术进行鉴定，难免出现一种工伤伤情、不同鉴定专家对医疗期意见不一致的现象，给工伤人员造成不透明、不公正的误解。

3.2 确认的运行机制不健全

《工伤保险条例》规定，设区的市级劳动能力鉴定委员会由设区的市级社会保险行政部门、卫生行政部门、工会组织、经办机构代表以及用人单位代表组成。但对鉴定委员会办公室的设置、运行机制没有具体规定，缺乏操作性，制约常规化、规范化确认工作的开展。

3.3 确认的流程不明晰

因国家、省、市在执行标准和具体要求上无明确规定，因此确认工作的经办流程亦无明确规定。目前仍局限在各地自建流程、自行其是的状态，其统一性、规范性大打折扣。

4 思考与建议

停工留薪期满后仍需继续治疗的工伤职工，不论其人数多少，将是一种长期存在的现象，相应地确认工作也将是一项长期的任务。为此，提升“确认”的常规化、规范化水平势在必行。

4.1 制定统一的标准

标准化是精确化管理的前提，是提升工伤保险制度质量的必然要求。这管理那管理，其核心就在于以标准化为基础的质量管理。掌握了这一条，才算理解了管理的内涵和真谛。在这方面，已有先例借鉴。如广东省、上海市制定的《职工外伤、职业中毒医疗终结鉴定标准》，在正确鉴定外伤、职业病职工的医疗终结，切实维护用人单位与职工双方的合法权益，妥善处理工伤待遇方面起到了积极作用。联系到工伤职工停工留薪期满后继续治疗的确认，就需要对伤情的严重性和特殊情况的确认提出若干标准。因为《工伤保险条例》中所述的“伤情严重或者情况特殊”，是一种定性的概念，没有操作性。如果能将“伤情严重”细分为3天或1周内体温几次忽高忽低、需要在多少天内做几次手术才能稳定伤情这样的量化标准，才有操作性。在这方面，新加坡的乐龄计划值得借鉴。如将“严重残疾”分为在专用设备的协助下也不能进行6项“日常起居活动”中的至少3项，并且在整个活动过程都需要别人协助，包括“洗澡、穿衣、进食、如厕、行动、身体移动”。其中，又将“行动”细化为“从一个房间到另一个房间”，将“身体移动”界定为“从床上移至直立座椅或轮椅，或从直立座椅或轮椅移至床上的能力”。“严重残疾”本来是个定性概念，如此细分，既有量化又有形象化，自然方便操作。

4.2 改进确认方法

建议在梳理老工伤人员是否需要治疗时，先把一些伤情较轻、受伤时间长的工伤人员，分受伤部位进行手指、脚趾工伤专场确认，肋骨骨折专场确认等。根据我们的实践，这种方法在发放鉴定结果时，工伤人员面对和自己同样伤情、同样工伤部位的鉴定结论，容易化解矛盾，利于和谐。

4.3 推行公开确认

市医保中心自2012年底与马钢离退休中心工伤科联合，请马钢各退休站的工伤专管员旁听鉴定意见，参与确认过程，并与专管员一起到少数工伤人员家发放确认结果。经过多次实践，取得了“破难点、添和谐”的效果，使经办机构的服务更严谨，更公开。同时，将停工留薪期满后仍需继续治疗的确认结果纳入劳动能力鉴定委员会办公室汇报内容，当工伤人员到市信访局、工会、单位去反映同样的问题时，上述单位可从政策等角度有针对性地做好宣传解释工作。

[1]国务院.工伤保险条例（中华人民共和国国务院令第586号)[Z].2010.

[2]安徽省人民政府.安徽省实施《工伤保险条例》办法（安徽省人民政府令第247号)[Z].2013.

[3]广东省劳动和社会保障厅.关于印发广东省职工外伤、职业病医疗终结鉴定标准（2006年）的通知（粤劳社[2006]155号）[Z].2006.

The Difficulties in validating the Demands for Treatment from Industrial Injured Workers During the Period of Rest with Salary

Wenli Zhang，Guangsheng Fei ( Anhui Province Ma'anshan City Medical and Occupational Injury and Maternity Insurance Management Service Center, Ma'anshan, 243000)

Based on the Regulations of Industrial Injury Insurance, the wages and welfare of workers injured at work should be unchanged during the period of rest for treatment. After this period, the validation of the demands for treatment from them should be conducted by the Labour Ability Assessment Committee. It has been proved that “validation" can keep the procedure in order, ensure the industrial injury insurance fund to be used effectively, guarantee the legitimate rights and interests of injured workers. But a operational standard for validating the demands of treatment, a well working mechanism and a clear procedure to be established. The formulation of standard, the improvement of the method, the normalization and standardization of validation should be strengthened.

injured workers, rest with salary, continue treatment, validation, suggestion

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2014)2-57-3

10.369/j.issn.1674-3830.2014.2.16

2013-10-23

张文莉，马鞍山市医疗工伤生育保险管理服务中心主任助理，主要研究方向：工伤保险。