医疗档案和计算机信息化管理与应用

牡丹江市疾病预防控制中心，黑龙江 牡丹江 157020

对于一些比较正规的医院，特别是大型综合性医院，医疗档案的管理和应用问题一直是一件非常棘手的事。虽然投入了不菲的人力物力，但始终不能将管理水平和应用能力提高到一个新的层次上，因此需要采用信息化的管理方式。

1.医疗档案信息化管理方式的优点分析

1.1 能够海量容纳各种类型的医疗档案

在医院的正常运营中，患者治疗会产生医疗档案，医学研究同样也会产生档案。可以说，医院的医疗档案既是信息储存的宝库，又是有益医疗信息走上实际应用的星光大道。它不但能通过所记载的各种信息、数据以及重要事件来为医院以后的发展提供理论基础和后备资源，也能作为医院医疗水平的进步和医院自身发展道路上的一盏明灯，来指引正确的发展方向，避免走弯路或者走错路。另外，档案是医院各项医疗工作的原始记录,是最真实可靠的信息。但是，由于传统医疗档案的管理一般依靠的是纸张和大量的人力，且仍旧不能会持续产生的大量医疗信息进行有效的管理，使得大量的宝贵档案资料就被束之高阁，或者干脆被堆放在无人问津的角落。这固然有管理人员自身责任的问题，但更直接说明了传统管理模式的局限性，难以应对数量巨大的档案。而如果采用计算机信息化的管理模式，就可以应用电子计算机巨大的信息容纳能力收录各类医疗档案，不仅能够节约大量人力物力，还能够开辟出更便捷可靠的管理新模式，提高医院的档案管理水平。

1.2 重要档案的安全性大大提高

传统档案的记载一般使用的是纸张，虽然在一定时间内，纸张是可以很好地承担医疗档案载体的角色。但是，由于纸张属于有机物，且由于自身物理化学性能的局限性，而容易出现变质情况。具体来说，由于日久天长以及受到保存条件的影响，纸质医疗档案会出现受潮、霉变、虫噬等，造成字迹模糊、内容缺失、磨损等情况，从而严重影响医疗档案的使用价值。而且，很多医院还没有对需要重新抄录、整理以延长保存寿命的档案加以重新修订，也造成了一些重要档案的损失。与此同时，传统档案的管理手段如档案的分类、编目、存档、归类、整理以及读者检索等工作还是原始的传统的手工操作，不论是医疗档案管理员，还是读者，要完成一项检索、查阅任务都需要花费很长的时间，耗费很大的精力。还有少数医院没有专用档案室，档案无法集中管理，缺乏保护措施等，均严重威胁重要档案的完整与安全。

2.当前医疗档案计算机信息化的管理和应用过程中的一些问题分析

2.1 管理人员的职业素质不过关

即便在应用高科技设备和信息化管理模式的情况下，医疗档案的管理也不是一件轻松的事。正如毛主席的一句名言：胜仗不仅取决于武器的优劣，更关键的因素是人。也就是说，医疗档案管理与应用水平的高低，是直接与管理人员的素质挂钩的。而作为档案管理的核心，很多档案管理员自身缺乏必要的职业技能和素质作，而且大多数档案人员身兼数职，对档案管理精力投入不足。或者医疗档案管理部分是办公室人员兼职，并没有安排专人负责此项工作，这些人没有经过专业的信息化档案知识培训，对档案的重要性、管档要求、档案材料的收集、整理、归档、装订等业务不太了解，档案收集意识淡薄，根本不能够胜任信息化档案管理的任务。

2.2 注重管理，忽视应用

就实际情况来看，很多医院对医疗档案的管理还是比较重视的，对管理的信息化也比较支持。但是，很多医院仅仅强调了医疗档案的“管理”，而忽视的基本应用。很多医疗档案的管理人员认为档案管理就是把档案“锁起来、关起来”，保证其安全。但并没有将档案的实际应用纳入到管理思想中。我们知道，医疗档案是医院日常工作最具体、最真实的反映，可以说是一座巨大的信息宝库。而如果将这座宝库永远地“冷落”，不去开发应用，则颇有“暴殄天物”之嫌。同时，这种做法也背离医疗档案管理信息化管理的初衷，造成了极大地信息资源浪费，也不利于医疗档案管理水平的进一步提高。

2.3 医院缺乏信息化管理条件下的管理制度

高效的医疗档案信息化管理，计算机硬件是基础，管理人员是核心，而管理制度则是保障。虽然一些医院在传统医疗档案管理中虽然制定了适用于本单位的、较为健全的管理、应用等方面的管理制度和各级各类人员工作职责，但在完成医疗档案管理的信息化改造后，由于管理理念没能及时转变，管理思路仍旧停留在传统的路子上，也没有建立一套适合信息化管理模式的、科学的档案管理制度，具体表现在没有统一标准、缺乏统一管理，使得很多传统的文件材料没有进行系统整理归档，使得信息化管理工作比较混乱。这不仅造成信息化管理效能大打折扣，使信息化管理模式的优势的不到有效地发挥，还造成了信息化资源的重大浪费。

3.加强医疗档案计算机信息化管理与应用水平的一些对策

3.1 制定和完善信息化管理制度

要完成这个工作，必须得到医院相关部门和责任人的重视。这是采取得力措施解决问题的基础。只有管理者在态度上重视，才会督促相关部门认真对待，才能更快更好地弥补漏洞，完善不足。同时，制定合理高效的管理规范和工作章程与一些先进单位的经验交流也必不可少。医院可以在参照先进兄弟单位管理制度的基础上，切合自身的实际情况，尽快制定出合理的信息化管理制度来。

3.2 改善管理工作的硬件和软件

在信息化网络化自动化高度发达的今天，繁重的医疗档案管理工作仅仅依赖人力手动工作已是越来越不能适应发展的要求，这些工作很多时候可以依靠一些电子仪器高效精确的完成。因此，在资金条件允许的情况下，购买和升级一些现代化的办公设备是十分必要的。利用这些设备，可有效改善一些重要档案存储的便捷性、安全性和存储环境，延长了存储寿命（甚至可以做到无限期储存）。还会极大地方便查阅者的检索，节省大量的时间和精力。而且，由于信息技术的发展日新月异，及时改善管理工作的硬件软件，也是提高管理水平的有效途径。

3.3 提高管理人员的职业技能

人是管理的核心，再加上信息化档案管理是一项比较专业的工作，胜任它必须具备相当的技能和素质。因此，除了开设一些培训班对在岗人员进行技能“充电”外，专门培养此类人才也是刻不容缓。另外，还要完善相关的岗位制度，管理员必须专职于此，所以兼管制度应予摈弃。

3.4 搞好医疗档案信息的开发与应用

医疗档案工作的最终目的是开发利用，不然再有价值的档案也会湮没于黑暗之中，无法体现其应有的使用价值。只有对这些宝贵的医疗档案信息进行研究与开发，才能让档案管理工作永葆活力，为医院医疗水平的向前发展提供动力。而且，同时还要做好档案的归纳整理，认真落实借出登记制度，宣传爱护档案等工作。

[1]陈玲.医疗档案合理化管理途径分析[J].河南医疗学刊，2010（3）:14-15

[2]韩宇.浅论医疗档案信息化管理的建设[J].医学百科，2011年第2 期：23-25