常用输液条件下药物不良反应药护联合监测应急流程的构建与实践

黄丽丽，毛慧萍，辛学俊，陈殷钰，卢华萍，金丽君，罗云英

（台州市第一人民医院 急诊科，浙江 台州 318020）

药物治疗是医务人员对患者实施的最常用医疗手段，但是据报告，每年均有较多患者发生了药物不良反应，从而也导致了不同程度的医疗纠纷。因此，用药安全越来越引起医务工作者的重视，特别是静脉输液药物的配伍直接关系到医疗安全。医护人员反映，目前新药有时在药物说明书以及墙上张贴的《400种注射液配伍变化检索表》上，找不到相应的配伍禁忌信息。这与胡飞等[1]报道一致。临床护士掌握的药物知识应与临床发展同步[2]，因此，常用输液条件下，即以常用大输液（大容量注射剂，通常指容量≥50 mL静脉滴注液体）为基础溶媒，进行输液+药物A+药物B的配伍变化情况[3]。制定一张相对完善的药物配伍禁忌表，对临床工作非常有必要。姚敏等[4]研究认为：常用输液条件下配伍中的安全用药应引起重视，在临床配伍使用时，要严密注意配伍药物、配伍温度和贮存时间，这样才能做到安全、合理、有效地用药。合理用药监测系统（prescription automatic screening system，PASS）是四川美康医药软件研究开发有限公司自主研发的一种数据库应用软件系统，它是根据临床合理用药专业工作的基本特点和要求，运用信息技术对科学、权威和不断涌现的医药学及其相关学科知识进行标准结构化处理，可实现医嘱自动审查和医药信息在线查询，及时发现潜在的不合理用药问题，帮助医生、药师等临床专业人员在用药过程中及时有效地掌握和利用医药知识，预防药物不良事件的发生、促进临床合理用药工作的数据库应用系统。PASS的丰富与改进迫在眉睫。本院自2011年建立常用输液条件下实施药物不良反应药护联合监测以来，临床医护人员上报药物不良反应迅速、有效，常用输液条件下的药物不良反应明显下降，因药物配伍而导致的医疗纠纷亦明显减少。在本院和周边产生很大反响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 药物资料 2008年1月—2013年12月，以大输液为基础溶媒，本研究将常用输液定义为：5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液、复方乳酸钠注射液、复方氯化钠注射液。通过输液配伍药物外观变化观察，收集临床药物在使用过程中发生药物配伍变化的结果、原因，提出解决问题的方案，并进行药护联合监测前 （2008年1月—2010年 12月）后（2011年 1月—2013年 12月）的比较。

1.2 人员资料 本院为三级综合性医院，核定床位960张，护理人员640名，药物不良反应监测站配有药师2名，均为高级职称，从事药剂专业及管理工作多年，有丰富的药物不良反应监测、管理经验。上报人员为全院的医护人员，做到有案必报。

2 方法

2.1 PASS的概述 PASS是采用计算机数据库等技术,按照医学、药学的专业审查原理,以医学、药学专业知识为标准，在录入医嘱时能提供相关药品资料信息，并对医嘱进行药物过敏史、药物相互作用、禁忌证、不良反应、注射剂体外配伍等审查来协助医生正确地筛选药物和确定医嘱，并在发现问题时能及时进行提醒和警示，以减少错误发生的可能。PASS具有灵活适用的参数设置和功能模块的自由组合，可以根据医院的需求设置所需的审查项目、最低审查级别、参考文献的来源和优先级别、药品简要信息浮动窗口显示信息等，来满足不同医院、不同地区、不同学术观点的用户对合理用药审查和医药信息获取的特殊要求。

2.2 实施方法 建立常用输液条件下药物不良反应药护联合监测应急流程（见图1），所有药物加入常用大输液出现外观改变者，电话报告，书面上报医院药物不良反应监测站。重点药物：抗菌药物、抢救药物使用过程中，包括配制和同一瓶药的输注过程中，以及2种药物接瓶时墨菲氏管中配伍变化的临床观察（肉眼观察），全院发动，有案例必报，取得住院或门诊患者的信息及药物使用资料；并使用自动化的处方系统，建立药物不良反应报告体系，有导向鼓励志愿报告。对形成初步结论性的研究信息，以每季度向全院刊发《药讯》的形式，及时对临床进行反馈，提出干预措施，针对使用过程中的各个细小环节作出有效的改进，并提出一些新药的配伍禁忌建议。本院配伍禁忌信息定期与国内外同类报告汇总，统计排列,分析原因,找出关键所在。

图1 常用输液条件下药物不良反应药护联合监测应急流程

2.3 统计学方法 所有数据输入SPSS 18.0进行处理，计数资料进行统计学描述。

3 结果

3.1 药护联合监测应急流程实施前后常用输液条件下输液配制和同一瓶药的输注过程中不良反应发生情况 药护联合监测流程实施后（2011年1月—2013年12月）的药物不良反应发生率为43%（15/35）,较实施前（2008年1月—2010年12月）的57%（20/35）下降了14%。具体情况见表1。

表1 药护联合监测应急流程实施前后常用输液条件下输液配制和同一瓶药的输注过程中不良反应发生情况（例次)

3.2 药护联合监测应急流程实施前后常用输液条件下2种药物接瓶时墨菲氏管中不良反应发生情况 药护联合监测应急流程实施后常用输液条件下2种药物接瓶时墨菲氏管中不良反应发生率为33%（24/72），较实施前的 67%（48/72）明显下降。 具体情况见表2。

表2 药护联合监测流程实施前后常用输液条件下2种药物接瓶时墨菲氏管中不良反应发生情况（例次）

4 讨论

4.1 实施药护联合监测应急流程具有科学价值，确保临床用药安全,提高社会效益 张石革等[5]指出：药师在药品治疗过程中，应随时检查、分析、判断；或在调配、审方过程中发现问题，及时与医师沟通，提出修改意见和建议，目的是保证患者合理用药。对已有报道的相关药物，尽量避免联合用药[6]。另外，在应急流程的基础上确保药师可以第一时间接收药物配伍问题信息，从表1中可以看到：地西泮+等渗盐水时溶液变乳白色，此时用于患者身上显然不妥。按照流程，第一时间报告了药师，药师给予分析：地西泮为有机化合物,白色结晶粉末，熔点125～126℃，几乎不溶于水，将地西泮注射液加入到生理盐水注射液等输液中时,因溶媒系统的改变使地西泮析出,在输液袋中很快产浑浊甚至沉淀[7]。而地西泮+等渗葡萄糖就可以避免此类情况发生[8]。理由清晰、明了，易于医护人员理解、接受。同一种药液的配制和输注过程中不良反应由实施前的20例次，下降到15例次，下降了14%。从表1和表2可以看到，共发现12例次奥美拉唑加入等渗葡萄糖和等渗葡萄糖盐水或者是奥美拉唑接瓶等渗葡萄糖时，颜色会逐渐变成黄酒色，但是，奥美拉唑说明书却没有明确标出二者禁忌，药师在翻阅大量文献后给予奥美拉唑+等渗盐水的临床指导。但是，由于奥美拉唑临床应用广泛，医生在开医嘱时遵循了奥美拉唑+等渗盐水，却忽略了奥美拉唑接瓶等渗葡萄糖时墨菲氏管也会出现变色情况。通过药护联合监测流程的深入学习，护士在核对和执行奥美拉唑输液医嘱时，会更加有意识的监管两者合用，不良反应由实施前的8例次，下降到4例次，下降了33%，从而增加了用药安全。

我院药物不良反应监测站反映：在接到的常用输液条件下药物配伍不良反应中，大部分为连续输液过程中接瓶时输液皮管内出现浑浊或异样变色，从表2也可以明显观察出来，接瓶时出现不良反应共72例次，占总107例次的67%。如：阿莫西林舒巴坦、呋苄西林、头孢曲松在接瓶帕珠沙星时出现混浊，威奇达接舒血宁时溶液变成绿色，泮托拉唑接舒血宁颜色变成黄绿色等。专业药师对我院常用输液配伍禁忌上报的资料及时进行整理，利用院内网平台反馈给广大医护人员并指导如何避免类似情况；护士在遇到类似输液接瓶时要用等渗盐水冲管或直接更换输液皮管即可避免此类配伍禁忌，通过药护联合监测应急流程的学习和应用，由于接瓶出现的不良反应也由实施前的67%，下降为33%。

4.2 药护联合监测应急流程的实施应持之以恒医院作为一个有机的整体，应该群策群力、资源共享地进行常用输液条件下药物不良反应可持续的药护联合监测。首先，利用院内网这个大型的信息平台，把常见的药物配伍信息挂在院内网显眼位置，滚动式持续更新。其次，药师参与每月全院的护理中层干部会，并在会上传达最新反馈的药物配伍信息并提出相应整改措施，由护士长或责任护士通过每日的晨间交接班下传给科室每名护士，以便应用于日常的输液护理管理中。再次，药物不良反应站的药师及相关护士，根据反馈来的药物配伍信息，以《药讯》的形式面向全院医护人员刊发，其内容主要包括药物配伍事件的经过、问题所在、整改措施等。通过流程的深入学习，全员配合，三管齐下，尽可能减少和避免常用输液条件下药物配伍问题。在药护联合应急流程实施前后，常用输液条件下的药物不良反应发生率明显下降，体现了药护联合监测应急流程临床应用的巨大作用。因此，药护联合监测应急流程的实施应持之以恒，持续改进。

[1]胡 飞,凌晓红,郑碎珠.注射用亚胺培南西司他丁钠与复方氨基酸注射液(18AA-II)存在配伍禁忌[J].护理学报,2010,17(2A)：15.

[2]程春琴.护士的用药知识应与临床变化同步[J].国外医学：护理学分册,2000,19(4)：181.

[3]毛慧萍,辛学俊,卢华萍.常用输液条件下药物制剂配伍变化的药护联合研究[J].中国农村卫生事业管理,2012,32(10)：1040-1042.

[4]姚 敏,闫双银,王丽芳.左氧氟沙星注射液与其他药物的配伍稳定性[J].中国临床药学杂志,2006,15(4)：252-253.

[5]张石革,马国辉.论药师职责转型的时代使命与其必然性[J].中国药房,2006,17(2)：84-86.

[6]邓 蓉,陈 艺.注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠与乳酸环丙沙星氯化钠存在配伍禁忌[J].护理学报,2013,20(6B)：35.

[7]李元建.药理学[M].北京：人民卫生出版社,2000.

[8]代 丽,庄鼠娟,炼 艳.大剂量地西泮针剂和生理盐水存在配伍禁忌[J].中华现代护理杂志,2008,14（26）：2762.