临床路径信息化建设的实践与探索

苏北人民医院（225001） 吴丽娟 徐道亮 潘云龙

临床路径信息化建设的实践与探索

苏北人民医院（225001） 吴丽娟 徐道亮 潘云龙△

信息化平台建设是实施临床路径管理的有力支撑，临床路径电子化是临床路径乃至医院信息系统建设的主要任务和发展方向。目前，国内部分医院正积极探索临床路径电子化管理，利用已有的医院信息系统，建立临床路径信息化管理系统。

江苏省苏北人民医院是一所拥有2000张床位的三级甲等综合性医院，自2009年开始了对临床路径的研究和实践。先期实行纸质化临床路径，从2010年初开始探索临床路径电子化管理，进行了与临床路径内容对应的标准化电子医嘱的制定。目前已有128个病种进入基于临床路径的电子医嘱套餐管理，全院所有科室已展开了以电子医嘱为主体的临床信息系统建设。目前我院正努力将临床路径嵌入医院电子病历系统，以实现临床路径与电子病历系统有效集成、与临床工作流程紧密结合。本文试对我院在临床路径信息化的探索和实践过程中的体会进行总结，探讨科学、有效的临床路径电子化实现方法。

嵌入电子医嘱系统的临床路径

2010年我院将临床路径管理信息系统嵌入住院医生工作站，建立了以电子医嘱为主线的临床路径。

1.具体做法 将临床路径表单中的医嘱部分设计成按时间顺序（以天为单位）标准化的医嘱套餐导入医生工作站。

系统支持对入径率、变异率、完成率、变异原因、住院天数、费用、单病种指标等统计的需求。点击“临床路径统计报表”，可按病种、科室、时间段等条件检索，汇总生成各类统计表并导出生成excel表格，成为路径评估和持续改进的有力依据。

2.主要特色 为兼顾临床路径的标准化和个性化，设置了必选医嘱和可选医嘱。在必选医嘱、执行路径外医嘱或退出路径等关键点设置锁定功能。在制作成套医嘱时对检查检验项目及抗菌药物的使用频次、剂量、剂型、时长等均有具体限制。实现对临床诊疗行为的实时动态监控，有效规范了医务人员的诊疗行为。

3.存在问题 嵌入电子医嘱的临床路径实现了电子化管理，满足局部要求。但未与电子病历实现集成，临床路径的整体功不能发挥，不是真正意义上的路径信息化管理。其瓶颈也日益显著，主要包括：第一，医嘱任务与时间（天）绑定，以时间为节点的临床路径模式不能依病人病情变化而变，造成大量变异产生，不方便临床使用。第二，综合医院合并并发症病人较多，往往需要分路径或跳转才能走完流程，无法实现此项功能的临床路径系统覆盖范围十分有限。第三，根据变异情况进行修订、改进、优化的速度滞后，无法做到及时更新和改进，造成路径本身不够完善。

整合电子病历系统的临床路径

随着临床路径电子化工作的推进，其功能需进一步深化。2012年我院信息系统整体更新，整合临床路径软件与医院信息系统成为我院临床路径建设的新方向。临床路径与医院信息系统相结合在国内还处于起步阶段。我院经过调查研究和结合实际需要，总结出临床路径电子化实现的六大设计原则和四大功能模块。

1.整合医院信息系统临床路径的设计原则

（1）医疗协同。临床路径开发需要不同领域专家（医疗、护理、管理、信息等）协同，临床路径执行也需要不同领域（临床、护理、药品及医技等）协同，为了保持病人医疗连续性，门诊和住院也需要协同［1］。因此临床路径信息系统不应是一个独立的子系统，而应在与HIS系统及电子病历系统衔接的同时，整合医院全部信息，与其他相关临床信息系统，如检查预约系统、检验系统、药房系统、手术系统等都存在信息交换，贯穿整个医疗过程。

（2）在标准化规范化和诊疗个性化中寻求平衡。建设患者状态适应型临床路径，变被动调整的临床路径为主动适应的临床路径，变静态路径为能根据病人个性化特征调整的动态路径。

（3）有弹性、灵活的临床路径。根据关键节点（如入院日、手术日、出院日）设计临床路径，实现任务与节点绑定，与路径时间（即路径时间轴中的第1天、第2天……第N天）游离，节点则与路径时间灵活关联。比如手术日前必须完成既定的任务，即完成手术前必须的检查、检验项目，如此实现任务单元与各节点绑定。而手术日可以是路径时间轴的第2天或者第3天，如此实现了任务与路径时间游离、节点与路径时间灵活关联。避免了路径与时间绑定造成死板、机械性过强、变异大量产生、不方便临床使用等问题。

（4）能够覆盖临床过程。临床路径要支持与多个ICD-10编码关联，支持一对一，一对多，主诊断流程与混合诊断流程。建立流程分支路径管理体系，支持分路径和跳转路径。当出现合并症或入院后诊断变化的情况时，能够有路径可走，完成临床过程，扩大临床路径的覆盖范围。设计“必需与可选”复合检查用药流程，“传统与微创”复合手术方案。

（5）对变异进行管理，实现流程优化。变异是病人个性化医疗中的正常现象，临床路径的应用前提是假设流程不完美，在过程中不断优化流程。其核心要求即是对变异进行管理，信息系统要支持变异收集、原因分析，抽出能够回避的要素，对路径进行修正，从而达到对医疗质量的持续改进。

（6）实现医疗质量管理智能功能。根据医疗流程的核心质量关键点，设置预警和提示功能。实现临床路径保障医疗质量与医疗安全的功能。

2.整合医院信息系统临床路径的功能模块

临床路径电子化通过制定模块、执行模块、变异模块和统计模块实现路径定义、路径执行、统计分析、实时和终末监管等功能，达到协同医疗、诊疗行为标准化、治疗决策支持、过程实时控制以及效果评估等需求。

（1）制定模块 按照上述设计原则要求，临床路径的制定应当加入患者的目标状态、条件医嘱和转移逻辑。将整个临床过程分为多个临床处理单元，如评估、检查、治疗、术后恢复等。每个处理单元由临床处理、患者状态、条件医嘱、目标状态和转移逻辑构成。临床过程中依据各临床处理单元的执行结果即患者的目标状态，按照转移逻辑进入下个临床处理单元，最终完成临床过程。整个临床路径流程则由一组处理单元组成的主路径和多个副路径组成。一个单元执行完毕，则对患者的治疗效果进行评估，如果患者没有达到主路径中的目标状态，如术后出现感染，则依据转移逻辑转入副路径执行。保证了临床路径能够适应患者个性化特征和覆盖整个临床过程。

（2）执行模块 病人信息及病种信息通过HIS系统，将病人引入路径评估，并根据评估结果匹配相对应的临床路径模板。按时间轴顺序自动执行各处理单元。智能化临床路径要求某个诊疗项目未执行完成，需填写变异原因，才能进入下一步骤。在执行过程中实现临床路径的智能管理功能。通过登录限定，实现手术分级管理、合理用药等功能；通过特殊限定，实现对药品、权限、剂量、时间、用法等的管理；通过提醒功能，实现诊疗标准提示、病历书写提示、危急值预警提示、配伍禁忌提醒、不合理医疗行为的警告等。

（3）变异模块 对变异的管理首先要制定规则，即做好变异库的维护工作。变异库要涵盖常见的变异原因并做好分类，如诊断变化、患者个体差异、医护人员因素、病情变化、系统原因等。系统可自动发现和统计变异，对变异原因、变异类型、变异率进行收集和分析，为评估临床路径的合理性、持续改进临床路径以及评估医师的诊疗行为提供基础数据。

（4）统计模块 系统后台自动采集数据，采集范围应从效率数据、费用数据扩展到质量表达数据。实现对临床路径实施情况、临床路径效率、单病种质量、抗菌药物使用、医疗费用等指标的统计。点击临床路径统计系统的各类统计按钮即可得到选择时间段、病种的相应汇总和明细报表，并可生成直观的统计图表。方便临床医生掌握第一手数据资料，满足临床教学和科研需求。管理人员可运用该模块定期浏览统计表，实现对环节质量和终末质量的监控，得到质量评估和考核的重要参考依据，辅助医院管理决策。

临床路径电子化的展望

目前临床路径电子化应用还不支持自适应性动态临床路径调整，不能提供对病人实时“活”数据的联机决策处理。而要实现动态临床路径的关键是建设支持循证医疗的临床路径知识库。有了医学知识库支持，就可以实现临床场景环境实时医疗决策及智能提醒。以知识库为中心的临床路径电子化具有以下特点：（1）临床路径应用能根据资源获得情况及病人个性化需求动态调整执行路径；（2）临床路径执行中支持病人信息数据集成和联机循证提示帮助；（3）能根据病人实际情况支持执行复合路径（多个路径综合）；（4）根据病人特定情况向临床医生提供警告警示，自动修正临床路径［4］。知识库支持下的临床路径不是提前预置的“死”路径而是一个“活”路径；不再是“静态”的路径，而是具有动态自适应、能根据病人个性化特征“自调整”最优路径。

毫无疑问，临床路径知识库的建设将推动临床路径和医院临床信息系统朝向更深层次发展。而临床路径知识库的建设是一项巨大的工程，是医院信息系统的基础建设工作，任何一家医院或者软件公司都无法独立完成，需要从国家层面调集多方技术力量和资源进行临床路径知识库模型的研究和实践工作。

1.Jablonski S，Lay R，Meiler C，etal.Process Based Data Logistics：A solution for Clinical Integration Problems First International Workshop on Data Integration in the life sciences fDILS 2004.LNBI 2994：Springer Verlag，2004.

2.郑西川，于广军，谭申生.临床路径电子化与临床知识库建设实践.中国医院，2012，2：29-31.

（责任编辑：丁海龙）

△通信作者