医疗风险视角下的医患关系风险因素剖析及风险管理策略初探

姚红梅，佘 苗，马 欣，毛慧萍，张泽玥，白 璐，郑有礼

（1西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安 710061，yhm2002@126.com；2西安交通大学医学部科技处，陕西 西安 710061）

医患关系

医疗风险视角下的医患关系风险因素剖析及风险管理策略初探

姚红梅1，佘 苗1，马 欣1，毛慧萍1，张泽玥1，白 璐1，郑有礼2

（1西安交通大学医学院第一附属医院，陕西 西安 710061，yhm2002@126.com；2西安交通大学医学部科技处，陕西 西安 710061）

通过对某三级甲等医院近三年来的医疗纠纷和医德医风投诉资料进行研究与讨论，分析和查找医疗服务过程中可能影响医患关系的各种潜在风险因素，并针对风险因素采取相应措施，即建立健全医保制度和医疗责任保险制度，建立医疗纠纷第三方处理机制，增强医务人员风险意识，提高医患沟通能力，建立双向医患关系，强化医德医风建设，实现医患关系的风险管理，构建和谐医患关系。

医疗风险；医疗纠纷；医德医风投诉；医患沟通；医患关系风险管理

随着社会经济和现代医学技术的发展，人们对健康的要求及自我保护意识逐渐增强，对医疗卫生保健的期望值也在不断提高，而由此带来的医疗风险也日益成为社会大众广泛关注的热点和难点问题。［1］医疗风险如果不控制，可能导致患者身体损害，甚至死亡。近年来医患关系持续恶化，医患矛盾日益加剧，暴力伤医事件时有发生，更使得医患关系风险因素在医疗风险管理中凸显出来。如何实现医患关系的风险管理，构建和谐医患关系，对我国目前的医疗体制改革具有深刻的社会现实意义。

1 材料与方法

收集某三级甲等医院2011年～2013年的医疗纠纷投诉和医德医风投诉资料，采用Epidata3.1和Excel2003软件建立数据库并存储数据，利用SPSS18.0软件进行统计分析。

2 结果与分析

2011年～2013年之间医疗纠纷协调办公室共受理医疗纠纷投诉事件 195例，2011年58例（29.74％），2012年62例（31.79％），2013年75例（38.46％），其中有效医疗投诉88例，2011年24例（27.27％），2012年25例（28.41％），2013年39例（44.32％），呈逐年上升趋势。

对195例医疗纠纷案卷中院方做出完全处理意见，并经过医疗不良事件专家听证会讨论的63例案卷资料进行分析研究，显示医疗风险事件因果及责任划分中涉及医患沟通问题23例（36.51％）、科室间沟通协调3例（4.76％）、医患认知差异12例（19.05％）、责任性医疗不良事件6例（9.52％）、不可预见性医疗意外19例（30.16％）。

发生医疗纠风险事件科室分布情况如下：外科45例（66.18％），内科15例（22.06％），新生儿科2例（2.94％），重症医学科3例（4.41％），急诊科2例（2.94％），影像科1例（1.47％）（与多个科室有纠纷关系的投诉，相关科室均算一例），其中手术科室占绝大多数（63.24％），说明围手术期安全是医院医疗风险事件管理的重中之重。

2011年～2013年医院行风办共接待医德医风投诉172例，有效投诉事件82例，涉及服务态度35例（42.68％），医患沟通16例（19.51％），医务人员责任心9例（10.98％），医疗费用8例（9.76％），诊疗程序5例（6.10％），其他原因9例（10.98％）。

通过以上数据统计可以看出医务人员和患者及其家属之间的关系在医疗服务过程中起着至关重要的作用。随着人们对生命健康权的重视和维权意识的提高，医疗机构医务人员服务态度、医患沟通不到位是引发患者不满、医德医风投诉和医疗纠纷的主要原因。

3 讨论

医疗服务过程中存在着各种可能影响医患关系的潜在风险因素，主要表现在：

3.1 医疗信息沟通不全面或信息失真

大多数的医疗纠纷并不是医疗过程存在医疗缺陷或医疗损害，而是源自医患沟通中医疗信息不全面或信息失真，［2］使患者或家属难以接受不可避免的不良医疗后果。究其原因，是一些医护人员对医患沟通的重要性认识不足。当患者或家属提出问题时，医务人员只是忙于诊疗操作或医疗文案书写，对患者或家属的表达不能认真倾听和感受。沟通不到位使信息产生偏差，造成误解；或是由于医务人员工作强度大、过度疲劳，与患者交流时只是简单的交代病情，以至家属对患者的病情、预后、目前采取的诊疗措施等不够了解，对医疗行为所需要承担的风险没有充分的认识。尤其是围手术期患者沟通不到位，家属往往因为对病情突变、合并手术并发症或发生意外等风险认识不够，对医疗后果不能理解和接受，导致严重的医患冲突。如肝胆外科患者行肝癌切除术后，合并肺栓塞导致患者死亡，患者家属认为医生对手术风险及并发症告知不全面，对医疗后果不能接受，产生医疗纠纷。

3.2 医患沟通方式欠佳或沟通技巧欠缺

医患沟通是医患双方为了实现对疾病治疗和转归的共同理解而采取的一种主动的交流。目前很多医患冲突暴露出来的问题，就在于医患沟通障碍。一些医务人员在与患者或其家属进行沟通时，没有掌握沟通的方法和技巧，不知道如何进行有效的医患沟通。有的医务人员因为语言表达能力欠佳，在与家属沟通时概念模棱两可，内容阐述不清，使之对医护人员的技术水平产生怀疑，为医疗纠纷的发生留下隐患。心内科一患者以“急性广泛前壁心肌梗死、心律失常、房颤、室颤”入院后急诊行冠脉造影和支架置入术，因本身病情危重而导致术中死亡，但患者家属认为医务人员对病情的沟通不到位，手术未能起到应有的效果而产生质疑，引发医疗纠纷。

3.3 医患双方在医疗行为认知上的差异

有的医疗纠纷事件本身是因疾病的自然进程和病情发展导致的不良后果，与本次入院的诊疗目的和诊疗活动无关。但因为医务人员在医疗活动中不能将医疗术语通俗化、沟通方法不到位，而有的患者及其家属医学常识匮乏、文化水平低、理解能力不足等，使得医患双方对疾病本身、病情、诊疗方式的认知产生差异。［3］如神经内科一患者入院时即病情危重，医务人员采取一系列积极治疗措施但效果欠佳，最终因病情进行性加重导致死亡。虽然是疾病的自然进程，但患者家属对疾病发展如此快速无法理解，产生医患矛盾。

3.4 患方期望与医疗服务和医疗保障水平现状不一致

目前我国的医疗技术水平与患者实际需求之间仍存在着很大的差距，很多疾病不能治愈，并且还有可能出现不可预见的并发症等，但患者及其家属未能了解到医学的局限性，对医疗后果的期望值过高。同时由于我国目前的医疗保障体系还不够健全和完善，医疗保险发展程度不高，患者和家庭经济支出过大、负担过重，一旦出现医疗意外，更容易迁怒于医院和医护人员。如肿瘤外科一患者行结肠癌肝转移切除术后1月余，再次出现肿瘤进展并最终导致死亡，患者家属对该病缺乏了解，期望值过高，不认同医疗行为，不能接受“人财两空”的医疗后果而产生严重的医疗纠纷。

3.5 医务人员的意识观念与服务态度不到位

当今生物医学模式已转向生物心理社会医学模式，人们的健康观、医疗观发生了重大变化。然而部分医务人员忽视心理因素和社会因素对诊治的影响，服务意识不强、缺乏应有的热情与耐心，在与家属沟通时态度冷漠，语言生硬甚至粗暴，使家属在心理上产生反感，影响沟通效果。加之医院设置的医疗流程复杂，需要办理的就诊手续繁琐，容易让患者及其家属产生不满情绪，继而激化为纠纷。

3.6 医疗责任保险制度和医疗纠纷处理机制不完善

医疗行业的特殊性和高风险性决定着医疗不良事件的发生不可避免。随着人们对生命健康权的重视和维权意识的提高，近几年来医疗纠纷和医疗投诉越来越多。而目前我国的医疗责任保险制度不够健全，一旦发生医疗纠纷，医疗损害的赔偿与医院及医务人员直接发生关系。加之我国针对医疗纠纷的法律体系还不够完善，在很大程度上不能有效的解决医疗纠纷，加重了医患关系紧张程度。

4 制订管理策略，实施风险管理

4.1 增强医务人员风险意识，强化风险教育

医学的探索性、实践性、技术性决定了医疗行业的高风险性，因而加强医护人员的风险防范意识十分必要。医院应定期对院内职工进行职业风险教育，及时通报医疗安全信息，组织典型案例分析，树立医护人员的风险意识和法律意识。同时加大科室风险管理力度，加强科室之间的内部沟通与协作，避免对分科界限不清的疾病或复合性疾病的患者相互推诿，防范涉及多个科室诊治的医疗纠纷事件的发生。

4.2 增强医患沟通技巧和能力

医院应定期组织培训，结合临床实际，有针对性地对医务人员进行沟通训练，指导医务人员对易发生“纠纷”的内容要重点沟通，［3］使患者的期望值与现有实际情况尽可能相吻合。尤其是对围手术期患者的病情评估、并发症及可能存在的风险，沟通要及时、客观、准确、全面，不能为了夸大治疗效果，而避重就轻，一味地强调效果，忽视可能存在的医疗风险。同时医务人员要重视和体察患者的情感和精神状态，学会主动倾听，鼓励患者或家属进行表达，设身处地为患者着想，用“心”沟通，以“诚”相待。［4］

4.3 建立双向作用的医患关系，使患者积极参与医疗安全管理

现代医学模式下的医患关系是双向型的，只有建立双向作用的医患关系，才能真正有利于医患沟通。［5］在医患关系中，要鼓励医患共同协商讨论，建立合作型的医患关系模式，使患者变被动为主动，积极地参与到疾病诊疗和医疗安全中。医疗机构应该通过各种途径开展医学知识的普及活动，如定期举行健康系列讲座、医学小常识、健康咨询等，通过网络、微信宣传普及医疗知识，让公众了解当前医学发展状况及医学的局限性，了解医疗行为存在的风险性和不确定性，使患者正确地看待疾病的转归，树立患者风险意识。

4.4 强化医德医风建设

医德医风是提高医疗质量的保证，在医院的管理内涵中，应把医德医风建设放在首位，定期对医务人员进行医德医风培训，使其主动了解和熟悉医务人员医德规范和要求，自觉规范自身行为。［6］用仁爱之心对待一切病人，为患者提供人文关怀和最佳的诊疗方案，为改善医患关系做出积极的努力。

4.5 建立健全医疗保险制度

我国的医疗保险制度有待进一步完善。国家必须加快医改进程，加大基本医疗保险覆盖面及提高基本医疗保障水平，完善医疗救助制度，提高重病、大病的治疗费用报销比例，减少大病及贫困人口就医时自费比例，减轻病人的经济负担。

4.6 完善医疗责任保险制度和建立医疗纠纷的第三方处理机制

完善医疗责任保险制度，投保医疗机构和医务人员。在保险期内，对医疗损害的赔偿由保险公司受理并承担赔偿责任，不再与医院及医务人员发生直接关系。同时建立由司法部门、中华医学会、医疗事故技术鉴定机构、劳动仲裁机构组成的医疗纠纷处理机构，专门负责处理医疗纠纷，独立地开展调查，决定赔偿。从而确保医疗投诉渠道畅通，医疗纠纷处理公平、公正、高效，及时化解医患矛盾。

医患关系是一种特殊的社会关系，是医患双方为实现疾病治疗和转归的共同目标而建立的人际关系。只有科学地分析和认识可能影响医患关系的风险因素，在医疗服务过程中针对不同风险因素采取相应的措施，注重以人为本，实施医患关系的风险管理，才能构建和谐医患关系。

［1］张良，于丹丹，樊立华.某医院医疗风险现状分析及监管措施探讨［J］.中外健康文摘，2011，8（5）：141-142.

［2］覃国慈.社会冲突理论视角下的医患关系研究［J］.汉江论坛，2014，（3）：140-144.

［3］李亚蕊，冀璐，石文娜，等.从医疗纠纷的产生原因谈医患沟通的重要性［J］.山西医药杂志，2014，43（4）：438-439.

［4］姜春燕，李敏，陈海平.加强医学人文关怀 用“情”改善医患关系［J］.临床和实验医学杂志，2014，13（4）：330-331.

［5］黄海.美国医疗风险管理做法及对我国医院建设的启示［J］.医院院长论坛，2013，6：54-58.

［6］孟艺婷，李琳，吴烨青.关于2008—2011年某区医疗纠纷事件的伦理学分析［J］.中国医学伦理学，2014，27（1）：96-98.

〔修回日期2014-07-20〕

〔编 辑 吉鹏程〕

Study on Risk Factors of Doctor-patient Relationship and Risk M anagement M easures from the Perspective of M edical Risk

YAO Hongmei1，SHE Miao1，MA Xin1，MAO Huiping1，ZHANG Zeyue1，BAILu1，Zheng Youli2
（1 The First Affiliated Hospital of Medical School of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，China，E-mail：yhm2002@126.com；2 Science and Technology Department，Xian Jiaotong University Health Science Center，Xi'an 710061，China）

This paper，through the analysis and discussion ofmedical disputes and medical ethics complaints data of a tertiary A class hospital in recent three years，it is aimed to identify and find the various possible potential risk factors of doctor-patient relationship in the process ofmedical service，and to take correspondingmeasures to control and eliminate risk factors，namely，to establish and perfect themedical care system and themedical liability insurance system，set up themedical dispute third party processingmechanism，enhance themedical personnel's risk awareness and doctor-patient communication skills，establish twoway doctor-patient relationship，strengthen the construction ofmedical ethics，so as tomanage the risk factors of the doctor-patient relationship，and establish a harmonious doctor-patient relationship.

Medical Risk；Medical Disputes；Medical Ethics Complaints；Doctor-patient Communication；Risk Management of Doctor-patient Relationship

R197.32

A

1001-8565（2014）05-0696-03

2014-05-19〕