综合疗法治疗出口梗阻性便秘的临床疗效观察

闫守月

濮阳市油田总医院肛肠科，河南 濮阳 457001

综合疗法治疗出口梗阻性便秘的临床疗效观察

闫守月

濮阳市油田总医院肛肠科，河南 濮阳 457001

目的探讨出口梗阻性便秘的治疗方法。

出口梗阻性便秘；综合疗法；疗效观察

出口梗阻性便秘（outlet obstructed constipation，OOC）是指排便出口附近组织、器官的功能性改变导致排便困难或羁留性便秘的一种综合症。病因复杂，多发生于女性和老年人，目前认为并非单一因素所致，治疗困难。其中直肠前突和直肠粘膜内脱垂是造成女性OOC的常见原因；中重度直肠前突导致的OOC保守效果多不理想，需行手术治疗，手术方式较多，包括排列缝合术等，但总体疗效欠佳［1］。2010年3月～2012年3月我科收治出口梗阻性便秘68例，均进行手术治疗，获得了较好的疗效，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

本组68例，均为女性。年龄最小32岁，最大68岁，平均38岁。直肠前突合并直肠粘膜内脱垂32例；直肠前突合并耻骨直肠肌综合症8例；直肠前突合并直肠粘膜内脱垂及耻骨直肠肌综合症28例；68例中合并有痔、裂24例。病程1～5年46例，6～10年16例，10年以上者4例，20 年以上者2例。

1. 2 诊断标准

1.2.1 排便困难 肛门梗阻感、排便不净、下坠。2～7 d排便一次，有时需用手指插入阴道向肛门挤压才能排便或口服泻剂方能排便。

1.2.2 肛门指诊 直肠前突：直肠前壁薄弱、凹陷凸向阴道；耻骨直肠肌综合症：病人腹压增高时有夹指感，肛管紧张度增高，肛管延长；直肠粘膜内脱垂：肛内粘膜有雍塞感。

1.2.3 肛门镜检 直肠前突及耻骨直肠综合症无明显变化；直肠粘膜内脱垂：粘膜松弛，塞满镜筒；排便动作时可见粘膜向下堆积。

1.2.4 排粪造影 直肠前突：直肠下段呈囊袋状突向前方；直肠粘膜内脱垂：直肠壁向远端肠管脱垂，肠腔变细，近端直肠粘膜直肠壁进入远端直肠和肛门但未脱出于肛门，鞘部成杯口状；耻骨直肠综合症：肛管直肠环有切迹，有“搁架症”出现，肛直角变小。

1.2.5 均有口服导泻药史 排便时长超30 min。

1.3 术前准备

所有患者进行血细胞分析、血凝常规、肝功、肾功及血脂血糖、输血常规检查，40岁以上患者进行癌胚抗原及肿瘤标志物检查，胸部拍片和心电图、心电向量检查；糖尿病患者空腹血糖要降到8 mg/L以下；严重血液病及心脑血管疾病为禁忌症；术前天下午进行结肠灌注，清洗肠道。

2 手术方法

68例患者均采用局部麻醉。麻醉满意后，进行扩肛，指诊确定直肠前壁凹陷处，组织钳夹住凹陷粘膜，然后用弯钳夹住夹起粘膜基底部，同时阴道指诊确定弯钳没有夹住阴道壁肌肉，钳下双十号丝线结扎，粘膜残端暂不处理；然后将痔疮连续套扎器连接负压吸引器，将套扎器套管对住3点位齿线上2.5 cm粘膜，开动负压吸引器，压力达到-0.09KP，转动齿轮360°，打出胶圈，释放负压吸引器压力归零，见粘膜球直径约0.04～0.06 cm，粘膜球内注射消庤灵混合液（局麻液1：消庤灵液1），以同样方法对7、11点位3.0 cm粘膜进行套扎；患者如不合并耻骨直肠综合症，在肛门后位切断肛门外括约肌皮下部及部分内括约肌, 伤口长约2～3 cm。患者如合并耻骨直肠综合症，6点位取长强穴向肛缘切开皮肤、皮下，切断栉膜带后，对耻骨直肠肌3/4进行橡皮筋切挂；合并有痔者，I、II硬化剂注射治疗；III、IV行外剥内扎术；合并有肛裂者，由于已切断内括约肌，切除前哨痔、肥大的乳头即可。最后切除结扎粘膜残端，修剪肛创面，无菌包扎。

术后当天以卧床休息和流质饮食为主，尽可能48 h不排大便，术后48 h排便并进行换药。静脉滴注抗生素预防感染4 d，口服抗生素3 d。每日排便后中药金玄痔科熏洗散熏洗坐浴，先熏洗后坐浴，每日2次。聚乙二醇口服散剂预防便秘。橡皮筋8～12 d脱落，创面3～4周愈合。

3 疗效标准

按1992年第七次全国肛肠学术会议的疗效标准。治愈：术后排便每日一次，通畅、规律、无下坠及排不净感。术后2周肛门内指诊，检查肛管张力正常，排粪造影“搁架症”消失，用力排便时肛直角明显变大；有效：术后日排便一次，稍费力，耻直肌张力增加，用力排便时，耻直角明显加大。前突深度变小，黏膜松驰好转；无效：排便与治疗前无明显区别、排粪造影无明显变化。

4 结果

全部68人术后随访6～24个月，痊愈56例，8例有效，无效4例，有效率94%，愈合时间平均18 d；没有狭窄、失禁等后遗症出现。

5 讨论

OOC是一种严重影响生活质量的常见病，其病因与解剖结构和生理功能密切相关，常引起排便困难或不能排空成形的粪便。能引起OOC因素很多，其中包括退行性和器质性病变。如直肠粘膜脱垂、直肠前突、盆底肌松弛、直肠肛管狭窄、痔裂、瘘等。直肠前突和直肠粘膜内脱垂是造成OOC的重要原因，肠疝、生殖器脱垂和会阴下降被认为是肠外的辅助因素［2］。临床上常见的疾病是直肠前突、直肠粘膜内脱垂和耻骨直肠综合症。单一疾病引起出口梗阻性便秘少见，多数是由两种或三种疾病因素引起，本组病例68例均为女性；可能是由于女性解剖因素及绝经后期雌激素分泌减少，盆底肌肉筋膜组织激素依赖性改变造成肌肉退行性变引起。耻骨直肠综合症是由各种原因造成耻骨直肠肌长期呈痉挛性收缩状态，或因肛管周围感染，或不适当的硬化剂注射等使耻骨直肠肌增厚，失去了弹性，排粪时不能松弛，肛直角亦不会发生变化；直肠前突病因是女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑，该肌主要有骨盆内筋膜构成，内有肛提肌的中线交叉纤维及会阴体，常由于肛门直肠疾病、产伤可使直肠阴道隔松弛，导致直肠前壁突入阴道内，引起粪便滞留其突入的囊腔内［3］；直肠粘膜内脱垂是由各种原因导致直肠粘膜松弛，向下滑动而形成如习惯性便秘、慢性腹泻等。综上所述，解决出口梗阻性便秘的总的原则是消除直肠前壁突出，打开直肠后壁通道，消除粘膜脱垂阻挡，使大便顺利通过直肠肛门。我们采取的手术疗法，首先对凸向阴道的粘膜进行结扎，紧缩了直肠前壁粘膜，再对齿线上粘膜进行套扎，更进一步增加了直肠前壁粘膜的紧张性；同时对松弛的粘膜进行套扎，粘膜球内注射消庤灵混合液，结扎的粘膜坏死，底部粘膜固脱，解决了直肠粘膜脱垂；后部切断栉膜带或耻骨直肠机切挂，解除了大便通过后通道的阻力。

6 总结

对于梗阻性便秘的治疗，首先进行心理指导，药物口服及生物反馈疗法；对于时间较长以及保守疗法无效的病例，尤其是严重影响患者的生活质量的患者，还是应用手术疗法为宜；即便是进行手术，也必须和患者进行沟通，不要认为手术治疗后，就能百分百的解决便秘问题。总的来说，综合疗法治疗出口梗阻性便秘是一种切实有效、较为理想的方法。

［1］Jayne DG，Schwandner O，Stuto A． Stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome ：one-year results of the European STARR Registry［J］ ．Dis Colon Rectum，2009，52（7）：1205-1214．

［2］Wolff K，Marti L，Beuter U，et al．Functional outcome and quality of life after stapled transanal rectal resection for obstructed defecation syndrome［J］． Dis Colon Rectum，2010，53（6）：881-888．

［3］赵宝明，张书信． 实用肛门直肠病治疗学． 北京： 人民军医出版社，2009：193．

Observation on the Clinical Therapeutic Efficacy of a Combined Therapy in the Treatment of Outlet Obstructed Constipation

YAN Shouyue Department of Coloproctology， Puyang Municipal oil field general hospital ，Puyang Henan 457001， China

ObjectiveIn order to explore the treatments of Outlet Obstructed Constipation （OOC）.Methods68 patients with OOC who had undergone the combination therapy including the ligation mucosa of the rectal anterior wall， loop ligature up the toothed portion， hanged thread of musculus puborectalis and/or internal sphincter cut.ResultCure was achieved in 54 of the 68 cases， effective 8， 94 percent effective rate.ConclusionThe combination therapy for OOC can ensure better therapeutic efficacy， no sequelae.

Outlet Obstructed Constipation； Combined therapy； Observation on therapeutic efficacy

R256.35

B

1674-9316（2014）05-0037-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.05.022

方法对68例出口梗阻性便秘患者采用直肠前壁粘膜部分结扎﹑齿线上粘膜套扎和耻骨直肠肌挂线和/或内括约肌切断综合治疗。

结果68例患者治愈54例，有效8例，有效率为94%。

结论综合疗法治疗出口梗阻性便秘疗效确切，无后遗症。