Ensite NavX标测系统指导下射频消融治疗房颤围手术期的护理

倪晓苏 孙陈铃

泰州市人民医院心内科，江苏泰州 225300

心房颤动简称房颤，是临床上最常见的心律失常，且随年龄增长发病率增高，我国房颤总患病率达0.77%[1]。房颤可致心悸、胸闷、头晕等症状，更可引发血栓栓塞，药物难以控制且长期服药可造成严重的不良反应，严重影响患者生活质量甚至可危及生命。在三维标测系统指导下环肺静脉的射频消融可有效治疗房颤，是房颤治疗的一项突破性技术，具有微创、有效、时间短、反应轻等优点，是近10年来临床心脏电生理学关注的热点之一，正被越来越多的心血管医师所接受[2]。我院2012年3月—2014年3月应用Ensite NavX三维标测系统为22例房颤患者进行了射频消融治疗，取得了较好的疗效。由于手术时间长、并发症发生率高，围手术期规范、到位的护理对保障手术安全、实现成功消融尤为重要，下文对本院房颤消融围手术期护理方法和经验进行总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

22例经药物治疗效果欠佳的房颤患者，其中男14例，女8例；年龄 25～77 岁，平均年龄（55±11.7）岁；阵发性房颤 18 例，持续性房颤4例。所有病人术前常规抗凝治疗，服用华法林，每5～7 d检测 INR，其国际标准化比值(international normalized ratio，INR)维持2.0～3.0；并要求INR连续达标三周后联系住院；术前3 d停用华法林，改用低分子肝素皮下注射，术前72 h行16排CT检查排除左心房血栓。

1.2 手术方法

在局麻下分别行左锁骨下静脉及右股静脉穿刺，置入冠状窦电极及电生理标测电极，行房间隔穿刺后进行肺静脉造影，选择置入环状电极及消融导管，使用Ensite NavX系统行左房建模，于肺静脉外口12 cm处以30 w43℃冷盐水灌注进行肺静脉环形电隔离，消融终点为两侧肺静脉均实现电隔离及左心房线性消融至双向阻滞，持续性房颤患者应加做左心房顶部和狭部消融径线，以及心房复杂碎裂电位的消融术，最后验证肺静脉是否隔离。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 房颤消融系创伤性操作，手术风险较大，医疗费用高等因素，会导致患者表现出焦虑和抑郁等负性情绪，有研究指出，采取针对性的心理干预，如信息支持、心理支持、认知干预、行为干预等措施可消除或减轻患者的消极情绪[3-4]。护士应针对患者的年龄，性格、学历以及对疾病的了解程度，使用多媒体、成功病例讲解等方式，有针对性地向其讲解手术的目的、方法及注意事项等，以缓解患者焦虑情绪，增强对手术治疗的信心。

2.1.2 完善相关检查 包括出凝血时间、血常规、肝肾功等实验室检查以及X线胸片，超声心动图、食管超声心动图、12导联心电图、24 h动态心电图等。

2.1.3 一般准备 建立浅静脉留置针于左手，指导患者练习平卧床上排便及排尿，以适应术后卧床的需要。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 患者住CCU病房，进行持续24 h心电监测，观察患者心率、心律、血压的变化，特别注意观察有无房颤、房扑等心律失常的发生。

2.2.2 饮食护理 患者术后如无呕吐即可进食半流质，如粥、面条，并逐渐过渡到普食，应少食多餐，进食高蛋白、高维生素、易消化的饮食。

2.2.3 并发症观察和护理 ①出血与血肿：一般选取的穿刺点在左锁骨下静脉和右股静脉，因手术前后均需抗凝治疗，手术时间长，肝素用量大，容易出现穿刺点出血及血肿[5]，术后必须严密观察穿刺点情况，向患者反复宣教术侧肢体制动的重要性，右下肢制动6～12 h，24 h后方可下床活动。本研究发现穿刺部位出血2例，血肿1例，在及时发现后给予弹力绷带加压包扎，未出现再次出血情况，血肿逐渐吸收。

②心包填塞：为最凶险的并发症之一，发生率为0.17%[6]，它的发生通常与过多的心内导管操作，消融两次或多次穿刺房间隔和肝素抗凝有关[7]。术后4 h内是发生心包填塞的危险期[8]，这期间密切观察患者面色、血压心电变化，发现患者烦燥、胸闷、面色苍白、出冷汗、血压下降、心率过快等应及时报告医生；行床旁超声确诊，并在超声指引下行心包穿刺引流。

③血栓栓塞：是房颤消融最为严重的并发症之一，据统计发生率可达0.5%～2.8%[9],可发生于术中，但多见于术后2周内，尤其是术后24 h；静脉血栓形成与穿刺部位压迫时间过长，血液高凝状态，术中肝素运用不足，抗凝不足有关；动脉血栓与心脏附壁血栓及管壁血栓脱落有关[10]。术后必须严密观察患者的神志及术侧下肢皮肤的温度、颜色的改变，于足背动脉搏动处进行标记，定时观察搏动情况[11]，术后24 h鼓励患者下床活动，防止血液淤滞形成下肢血栓；同时应警惕脑栓塞的发生。

④肺静脉狭窄：房颤射频特有的并发症，少见，大多术后1周左右发生[8]。术后患者出现呼吸困难，乏力，不明原因咯血，咳嗽，反复的肺内感染等症状，应及时行MRI和螺旋CT检查，以排除肺静脉狭窄。

⑤左心房食管瘘:有研究[12]显示心房-食管瘘的发生率为0.005%，死亡率高达50%，多发生在术后，虽然并发概率极低，但由于其致命性后果，应尽可能避免发生[13]，术后患者出现不明原因的发热、呕血、血压进行性下降、休克等症状时，应及时报告医生，积极配合抢救。

⑥复发心律失常：房颤消融首次成功率一般为70%～80%，有10%～15%的手术患者消融后房颤复发[14]，因此，术后应格外关注患者心律的变化，以及时发现心律失常并给予针对性的处理。本组出现复发心律失常3例。

2.2.4 术后用药指导 术后低分子肝素与华法林重叠使用3～5 d，华法林起始量参照术前，之后停用低分子肝素，华法林服用三个月，监测INR，若房颤无复发，对于低危患者可停用；口服心律平3个月，3次/d，每次150 mg并继续予改善心肌重塑治疗。

2.3 随访

出院时护士对患者及家属进行详细指导，发放出院指导单，要求患者术后1、3、6、12个月至我院复诊，查动态心电图+超声心动图，如有不适及时就诊，患者出院一周内电话随访一次。

2.4 统计分析

采用SPSS 13.0软件分析，计量资料用均数±标准差表示，比较采用配对t检验分析，计数资料用率表示，比较采用χ2检验分析，P＜0.05为差异有显著性意义。

3 结果

本组22例患者中，18例阵发性房颤患者均成功实现双侧肺静脉隔离，4例持续性房颤患者成功实现肺静脉隔离及左心房线性消融。电话及门诊随访3～24个月，阵发性房颤中2例复发，持续性房颤中1例复发，阵发性房颤患者手术成功率88.8%，持续性房颤手术成功率75%，总手术成功率86.3%。两组比较无统计学差异（χ2=1.23,P＞0.05）。

4 小结

本文三维标测系统下肺静脉隔离治疗房颤总有效率86.3%，且均未出现严重并发症，和文献报道一致[2]，提示三维标测系统下肺静脉隔离治疗房颤安全有效。但由于导管消融房颤技术难度大，手术风险相对高，因而手术的广泛开展对护士也提出了很高的要求。充分的术前准备，细致的术后监测观察及护理是手术最后成功的有力保障。护理人员应具有良好的护理专业知识和技术水平，掌握常见并发症的特征及相关处理原则，早发现、早报告并配合医生及时处理，才能最大限度地降低并发症的发生率和病人的死亡率，提高手术成功率。

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