CO2激光结合亚甲蓝局麻扩肛术治疗Ⅲ期肛裂的临床观察

万凡 何茂林

（湖北省军区门诊部 湖北武汉 430070）

肛裂，尤其是慢性肛裂，是常见的一种肛门疾病。患者对术后的疼痛往往难以忍受，术后门诊的换药、护理繁琐，影响工作和生活。为提高Ⅲ期肛裂的治愈率，简化治疗手段，降低术后并发症，2011年4月至2013年5月，我们采用CO2激光结合亚甲蓝局麻扩肛术治疗Ⅲ期肛裂，并与传统的内括约肌开放式侧切术的手术疗效及术后观察项目进行比较，效果满意。现分析报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 （1）Ⅲ期肛裂的诊断标准：肛管溃疡边缘发硬，基底色紫红，有脓性分泌物，上端邻近肛窦处肛乳头肥大，创缘下端有前哨痔，或有皮下瘘管形成［1］。（2）治疗组与对照组共102例病例，随机分为治疗组50例和对照组52例。治疗组男19例，女31例；平均年龄36.5岁；病程9～16个月，平均12.7个月。对照组男22例，女30例；平均年龄37.5岁；病程10～17个月。两组性别、年龄、病程无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）两组患者均取右侧屈膝卧位。（2）治疗组采用CO2激光清创结合亚甲蓝局麻扩肛术治疗。采用亚甲蓝混合剂行局部浸润麻醉，混合剂中，1%亚甲蓝溶液、2%利多卡因、0.5%布比卡因、生理盐水混合比例为2∶5∶5∶8。首先将麻醉剂注射于创面下及肛门3点、9点，药量各约2mL；麻醉后行扩肛术，以左、右食指、中指伸入肛内均匀、缓慢扩肛，肛内以容纳3～4指为度，持续3～5min，至感觉肛门括约肌无紧缩感为止；CO2激光术采用武汉华工激光工程有限责任公司生产的ML-30WCO2激光综合治疗机；激光术前遇合并有肛乳头肥大者，以7号丝线缝扎，再在肛裂下方提起前哨痔，然后用输出功率为25～30W的激光束完整切除痔体并烧灼至碳化结痂，向纵深垂直沿肛裂溃疡面切割并烧灼凝固，切口深度仅达溃疡面皮下层，同时切开皮下瘘管至肛窦，最后以输出功率为10～15W的激光束凝固、碳化修整创面，使其成为一纵行长椭圆形新鲜结痂创面。（3）对照组采用局部麻醉下内括约肌开放式侧切术。采用1%利多卡因局部浸润麻醉后，于肛门9点位距肛缘1.5cm处用尖刀作1.5cm的放射状切口，左手食指探入肛门探查到内括约肌，右手持蚊式钳探入切口将内括约肌下缘部分肌束挑出，切断后充分扩肛，扩肛方式与治疗组相同，缝合切口止血，切除肛裂创面病理组织或前哨痔、肛裂、皮下瘘管及肥大肛乳头等肛裂并发症。观察两组患者术后疼痛、出血等并发症，肛裂治愈率及愈合时间等。

1.3 疼痛程度与出血量判断标准

1.3.1 疼痛程度 0级：无痛感；Ⅰ级：轻度疼痛，可忍受，不需镇痛；Ⅱ级：中度持续性疼痛，需用镇痛药物；Ⅲ级：重度持续疼痛，需持续用镇痛药物。

1.3.2 术后出血量 0级：无出血或手纸带少许出血；Ⅰ级：小出血，但仅浸透1块小纱布（出血量≤5 mL）；Ⅱ级：中度出血，浸透多块小纱布（出血量5～50mL）；（4）Ⅲ级：大量出血，有明显出血点，出血量＞50mL。

1.4 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行统计分析，计量资料采用±s表示，两组之间采用t检验；两组之间计数资料的比较采用方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果

1.5.1 两种治疗方法疗效及愈合时间的比较 两组的治愈率分别为96%和94.2%，治疗的疗效差异不显著（P ＞0.05，表1）；治疗组平均愈合时间为（15.31±3.12）d，对照组为（15.56±3.55）d，两组创面愈合时间差异不显著（P＞0.05，表1）。

1.5.2 两种治疗方法术后并发症发生情况的比较术后24～48h的疼痛比较，治疗组主要为Ⅰ级（24例），对照组主要为Ⅱ级（35例），两组疼痛差异非常显著（P＜0.05，表2），治疗组疼痛较轻；术后出血比较，治疗组主要为0级（42例），对照组主要为Ⅰ、Ⅱ级（36例），两组出血差异非常显著（P＜0.05，表3）。

表1 两组疗效及愈合时间的比较

表2 两组术后24～48h疼痛比较（n）

表3 两组术后出血比较（n）

2 讨 论

临床上肛裂的非手术综合治疗只适用于早期新发生的肛裂或作为手术治疗的辅助手段，单独用于慢性肛裂的治疗方式已逐渐淘汰。目前临床上治疗Ⅲ期肛裂比较流行的主要术式有肛裂切除术、内括约肌后切术、内括约肌开放式侧切术、内括约肌闭合式侧切术、肛管纵切横缝术等，其中内括约肌开放式侧切术治愈率最高，复发率最小，临床上得到的认可程度最高［2］。CO2激光结合亚甲蓝局麻扩肛术的具体优点体现在：（1）创面止痛效果明显，CO2激光可凝固创面的裸露神经末梢，抑制释放神经介质，凝固、汽化组织细胞，使细胞内释放的疼痛递质减少，从而明显缓解疼痛；止血效果好，CO2激光除了切割外，还可凝固切口周围组织，凝固深度约50～100 um，对直径1.5um 的血管可直接凝固［3］。（2）亚甲蓝目前已普遍用于肛门术后的长效镇痛，其对神经末梢有较强亲和力，可产生对神经髓质的可逆性损害，引起烧灼样疼痛，约4h后神经麻痹，能直接阻滞神经纤维对疼痛的传导［4］。组织失去痛觉而产生止痛效果。而神经髓质需要30h后才能可逆性修复新生，逐渐恢复痛觉，10～15d后方可完全恢复痛觉，而此时术后疼痛及肛门括约肌缺血痉挛性的疼痛时间已经过去，残留患者能够忍受的轻微疼痛，从而达到长效止痛。利多卡因穿透力强、扩散广、作用快、时效长，具有良好的局部浸润麻醉作用，布比卡因注射后5～10min起效，维持时间达4～6h，正好能掩盖亚甲蓝潜伏期损害神经末梢的灼痛感，从而全程延长止痛时间。（3）治愈肛裂的关键是缓解内括约肌痉挛［5］，所以常规采用的内括约肌切断术均为锐性切断部分括约肌，存在切断深浅度难掌握、有时并发血肿、脓肿感染等并发症［6］。本术式在激光术前，已行局麻下钝性扩肛，可有使部分痉挛、水肿缺血的内括约肌及栉膜带拉伸、断裂，由于扩肛这一措施，也能改变内括约肌的弹性，解除部分内括约肌的病理性收缩。而激光术中也切断并汽化、凝固了部分创面下的内括约肌，以最小的损伤方式解除括约肌痉挛，从而达到治愈肛裂的目的。

通过临床观察显示，CO2激光结合亚甲蓝局麻扩肛术治疗Ⅲ期肛裂疗效好，明显减少了术后并发症，且术式简便、可操作性强，可在门诊进行，术后基本不需要换药处理，减少了住院手术治疗带来的费用，简化了手术创面的术后护理，对病患者的正常生活和工作影响相对较小，这种治疗方法值得在基层门诊进一步推广。

［1］中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准［J］.中国肛肠病杂志，2004，24（4）：42.

［2］何茂林，郭敏，李碧珍.肛裂肛裂268例治疗分析［J］.人民军医，2009，52（6）：355.

［3］Dixon JA.Current laser application in general surgery［J］.Annurg，2008，207：365.

［4］常征，安红.长效止痛剂封闭加扩肛术治疗肛裂100例临床观察［J］.中国肛肠病杂志，2006，26（9）：30-31.

［5］贺平，庞晓健.近年肛裂治疗方法探讨［J］.结直肠肛门外科，2010，16（5）：330.

［6］金虎，金伟森，张东铭.现代肛肠病学［M］.北京：人民军医出版社，2009：63.