上消化道异物经内镜下取出的护理配合

刘燕

上消化道异物是需要紧急处理的常见急诊之一。多由误吞或食管狭窄所至；也有故意吞服者如犯人(众多病例中有两例)或轻生者(5例)。传统治疗方法是通过手术取出异物,但此方法损伤大；并发症多；价格昂贵。近年来随着内镜技术推广与应用, 操作技术突飞猛进、日渐成熟。大多数异物均可通过内镜操作取出, 避免了外科手术风险、痛苦。内镜下取出异物是目前公认的可靠首先方法。就云南省文山州人民医院为65例患者实施上消化道异物取出术, 现将其护理配合介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年3月～2013年2月本院收治上消化道异物65例, 男52例, 女13例, 年龄9个月～85岁, 异物种类有：骨类(鸡骨、猪骨、鱼骨、鱼刺)、金属类(戒指、回旋针、别针、缝衣针、长柄餐勺、钥匙、酒瓶盖、、水泥钉、焊条、硬币、发夹、义齿、儿童玩具)、其他类(饭团、肉团、菜团、牙刷把、牙签)等等, 主要病因是：①误吞异物38例,主要是儿童玩耍不慎吞入和成人进食不慎误吞；②上消化道疾病如食管癌、食管狭窄等引起的食物堵塞20例；③精神病患者2例；④故意吞服, 如犯人及轻生者5例。65例均有明确吞服异物的病史, 病史30 min～10 d不等, 主要的临床症状有咽部和胸骨后不适感, 吞咽困难及吞咽疼痛, 上腹部不适及疼痛等表现。

1.2 仪器 采用奥林巴斯v70、奥林巴斯240、奥林巴斯电子胃镜、鳄鱼钳、长柄餐勺、鼠齿钳、三(五)爪钳、圈套器、网篮、橡胶保护套管、透明帽等, 还有如出血时急需抢救设备(热活检钳、钛铗)等。

2 术前准备

2.1 心理护理 大多数患者多为误服者, 由于事发突然, 患者常因恐惧、痛苦不能自控, 护理人员首先给以耐心的安慰、加强与患者沟通, 取得患者的信任；有一部分年龄小, 根本无法配合, 只能选择麻醉；另外一部分是故意吞服(如犯人、轻生者), 此类掌握患者的心理动态是提高救治效果的重要前提, 应根据不同的情况采取不同的心理疏导, 引导和帮助患者树立不同的人生观, 珍惜生命, 增强自信心, 使之配合治疗, 减少并发症。

2.2 患者的准备 ①患者须禁食, 特别是选择麻醉者(儿童), 避免发生麻醉意外, 其他可根据情况而定。②常规进行胸、腹部的X线透视检查, 通过旋转、变换体位仔细观察,明确异物的种类、大小、数量、形态及滞留的部位等, 重点了解异物是否穿透消化道管壁及周边脏器或大血管。③用达克罗林胶浆充分麻醉咽部, 必要时术前注射山莨菪碱10 mg或阿托品0.5 mg, 以抑制胃肠活动, 减少腺体分泌, 精神紧张者可注射地西泮10 mg。

3 术中配合

3.1 患者配合 适当转移其注意力, 使患者精神放松, 嘱口含达克罗林胶浆让其缓缓吞下, 解开领带, 松开腰带, 取左侧卧位, 两腿屈起, 弯盘置于口角旁, 取下活动假牙, 紧咬口垫, 训练吞咽功能, 当胃镜到达咽喉部时做一次吞咽动作,然后自然呼吸, 嘱患者全身放松, 唾液自然流出, 不可吞咽,以免误入气管。

3.2 术中医护患密切配合是手术成功重要因素之一。当术者插入胃镜发现异物时, 应根据异物的特性、暴露点、结合X片综合后选择器械, 将异物钳送入活检孔到达异物部位,套住或挟住异物, 这时要助手拿着异物钳的另一端, 使之异物进入透明帽内, 但要与胃镜前端保持一定的距离, 以便观察异物是否脱落, 紧握异物钳。异物取出后, 再次将胃镜插入进行观察, 这时应根据情况如粘膜出血者, 可选择喷洒凝血酶、盐酸肾上腺素稀释液, 必要时使用钛铗、热活检钳等止血, 如果镜下无法止血应考虑外科手术。异物如是软性应将其送入胃内, 让其自行排出。

4 术后护理指导和健康教育

术后要密切观察患者的全身情况生命体征、胸痛、恶心、呕吐、黑便以防迟缓性出血, 留院观察1～2 d, 并给以止血剂,制酸剂及胃黏膜保护剂。尤其是老年人和儿童患者应加强病情观察, 如无异常情况, 术后2 h可进冷性流质饮食或半流质。加强宣传, 积极普及意外预防知识：①生活不能自理者(如儿童), 加强对儿童的看护, 平时经常向孩子灌输预防意外的知识；②食管病变者应尽量选择流质或半流质, 细嚼慢咽,避免意外发生；③自杀者, 应理智面对现实, 正确对待人生观、心胸开阔、积极向上；④精神病者和犯人, 应加强看守和思想教育。

5 讨论

上消化道异物是临床上非常多见的一种急性疾病, 异物取出术经济、方便、创伤小。在行使该手术前进行胸、腹部的x线透视检查, 明确异物的性质和部位是治疗成功的前提；而在手术过程中, 针对各种异物选择不同的取异物方式、方法是治疗成功的关键。本院65例病例, 手术过程既有不同的特殊性, 将其归纳为几点, 根据异物的形状, 选择不同器械:①长型异物, 65例病例中有3例形态长, 表面光滑(牙刷把、长柄餐勺)长度为22 cm, 最大直径为4 cm, 牙刷把选择圈套器, 将圈套器套在牙刷把的大头部分(小头容易脱落)收紧圈套器并稳住, 长柄餐勺选择鼠齿钳, 因餐勺手握部分有一道深浅边缘, 鼠齿钳刚好挟住, 但餐勺的另一端直径宽,这时助手全凭手上的感觉, 判断餐勺是否挟住, 有异样随时告知术者, 改变其方法处理, 以免发生意外, 长型异物通过咽部, 此区最危险因异物长, 咽部角度弯, 这时要使患者充分后仰, 使食管与门齿接近一条直线。②圆形异物(8例表面光滑, 5例周边不齐), 异物表面光滑者选择网篮, 直径大如玻璃球, 在取出的过程中, 应从活检孔内注入10 ml食用油,起到润滑作用。异物周边不齐如酒瓶盖, 这就要选择橡胶保护套管或透明帽, 动作缓慢, 在通过食道的三个狭窄区时要顺应食管平滑肌舒张与收缩, 收缩时要耐心等待时机不可硬性通过, 舒张时要抓住时机, 在扩张达内径最大值时迅速通过, 遇到持续痉挛状态时, 可适当注气扩张管腔。③不规则异物, 主要为骨类, 此类异物最不好掌握, 形态不一, 上下左右都有可能嵌顿, 这就要根据胸片情况, 进镜时的直观状态, 进镜到达异物部位时, 要用活检钳轻轻触动, 看异物是否有活动度, 食管内的异物最好选择鼠齿钳, 因前端短、齿长, 挟住异物比较稳, 如异物嵌顿不是很深, 助手的右手握住鼠齿钳柄, 左手在活检孔外固定鼠齿钳使其前端与胃镜前端保持一定的距离, 这时异物上端嵌顿部分暴露在视野中,鼠齿钳挟住切入点, 将其轻轻往里送, 使异物上端游离出来,这时手感和经验相当的重要, 这样就可将异物缓缓取出。④异物倒立, 本组病例中有一例患儿, 9个月大, 误服别针, 别针进入食管后, 开口在食管上端(大头), 圆头向下, 这样的异物无法从食管内取出, 只能将异物送入胃内, 在胃内翻身,将小头朝上, 进入橡胶保护套管内, 缓缓取出。⑤异物嵌顿时间长, 本组有1例病例, 男性, 84岁异物嵌顿10 d, 当胃镜到达异物部位时, 观察到异物周围溃疡形成, 随着呼吸的摆动血液流出, 此患者后来行外科手术治疗, 2 d后死亡。