医院等级评审与信息化建设

古瑞娟，郎爽，周小龙

新疆医科大学第一附属医院 信息统计中心，新疆 乌鲁木齐 830000

医院等级评审与信息化建设

古瑞娟，郎爽，周小龙

新疆医科大学第一附属医院 信息统计中心，新疆 乌鲁木齐 830000

医院等级评审对信息化建设提出了更精细的要求，我院在评审的准备过程中，通过学习和领悟评审标准，结合我院信息化建设工作的实情，明确了医院信息化建设面对的挑战，并初步提出了改进信息系统的设计方法和思路。

医院评审；医院信息化；医院信息系统

根据卫生部统一部署，我院于2011年开始着手进行三级综合医院等级评审工作，并于2012年9月12日顺利通过了专家团评审。在评审的准备过程中，通过学习和领悟评审标准，结合我院信息化建设工作的实情，对医院信息系统和信息化管理工作进行了改进，为顺利通过评审奠定了基础。

1 研读标准落实差距

根据卫生部先后发布的《三级综合医院评审标准》、《医院评审暂行办法》和《三级综合医院评审标准实施细则》等一系列相关文件，相比以往的评审细则，发现在设置的379项评审内容中，与信息化直接或间接相关的内容非常多[1]。如“核心评价条目”中专门评价信息化应用效果的比重占10.4%；在评价医疗质量安全管理方面，与信息化直接相关的条款约占17.8%；在评价医院管理部分，信息化约占25%；在其他评审项目和监控指标中，高达37%的项目需要信息系统提供相关数据或进行分析处理，其范围覆盖门诊就医、住院诊疗、安全管控、院务保障和信息公开等各个环节[2]。由此可见，信息化在医院等级评审中具有举足轻重的作用。

通过与全院各职能部门共同研读解析标准，进行了若干次自查和差距分析，对现有信息系统的应用实效进行了分类，确定了符合标准、不太符合标准、不符合标准3类工作内容。对于符合标准的，将相关文书进行整理；不太符合标准的工作则进行规范；不符合标准的，根据项目内容确定整改的进度日程表。

2 基于评审标准的信息系统改造

2.1 针对信息系统的改造

2.1.1 上线了多套信息系统

根据评审要求，我院历时约1年时间，上线了多套应用系统，包括：新电子病历（EMR）系统、心电网络系统、消毒供应中心追溯系统、内镜质量追溯系统、医院感染实时监控系统、新生儿筛查系统、手术麻醉和重症监护系统II期工程等。

2.1.2 扩展了信息系统的功能

根据管理部门需求，对系统功能进行了扩展和优化，主要包括以下内容：

（1）抗菌药物用药路径管理。抗生素的滥用会导致医院感染、耐药菌增多、加重患者的痛苦和经济负担、延长住院天数等一系列不良后果，卫生行政管理部门在控制不合理使用抗生素方面采取积极的应对措施，我院搭建了抗菌药物用药路径信息管理平台，结合抗生素分级管理，在医嘱录入界面中对临床医师抗菌药物处方行为进行数据采集和时限监控，取得了较好效果。

（2）各类医技系统的危急值短信提醒。当患者的检验、超声、放射、内镜、病理等诊疗项目的报告中出现了危及患者生命的危机值，信息系统自动向临床医生发送危机值手机短信，同时在医生工作站、护士工作站屏幕上闪烁提醒医生对病人进行处理。

（3）电子处方中打印药品的用药交代。发药交代是药学服务的一个重要环节，对指导患者用药，减少药物不良反应，避免药源性疾病的发生起着重要的作用。根据对评审细则的解读，应药学部要求，我院在门诊自助取药信息系统中增加了打印电子处方用药交代功能，进一步确保了门诊患者用药安全有效。

（4）增设多项预约挂号途径。根据对评审细则的理解，我院在原先的预约挂号功能上增设了多条途径，如：118114声讯台预约、网络预约、自助设备预约、导医台预约、诊间医生预约等，以最大限度地保证患者预约就医的方便与可靠。

（5）会诊管理。会诊工作的及时性和质量优劣是影响住院天数和术前占床日的重要因素之一，我院在信息系统上开展了对会诊质量和及时性的实时监控工作，要求申请会诊科室和应诊科室均需在信息系统中完成会诊双方的质量互评。

2.1.3 实施安全等级保护工作

我院在评审工作之前就启动了信息系统安全等级保护相关工作。2011年5月，完成了对医院信息系统（HIS）、EMR系统进行等级备案工作。同时，按照评审标准的要求，对医院网络系统进行整体规划和部署，取得初步成效。该工作先于疆内其他医院完成，成为了评审中的亮点之一。

2.1.4 实施日常统计学评价指标的提取工作

对于第七章《日常统计学评价》中的616项指标提取，由于涉及HIS中的多套应用系统的相关数据，提取工作难度相对较大，信息中心协同医务部、护理部、药学部等管理部门制定出指标提取工作计划，分为4个阶段来实现：① 指标定义解读阶段：通过大范围的讨论，历时近1个月，与各管理部门召开了10余次协调会，最终形成了理论上可行的《三级医院评审第七章节指标定义明细表》，该文档详细记录了各项指标的公式及定义、计算方法、信息化的解读、所属的信息系统及负责人、指标解读部门、目前状态、可行程度等信息；② 数据采集整理阶段：根据指标定义，信息中心与各应用系统厂家召开协调会，确定了指标在各应用系统中的数据采集点。该阶段与指标定义阶段是一个迭代交替的过程，一部分指标的定义如果无法实现，需要重新进行指标解读；③ 既往数据处理阶段：对于既往数据的处理，尤其是一些缺失类指标，采取增加首页附加页进行补录数据，通过医院协调，将2012年1～6月出院的6万余份病历实施了首页附加页的补录工作，以采集所需的各项指标数据；④ 指标汇总阶段：来自多系统的指标数据需要汇总，尤其一些指标分子分母来自不同系统，需要汇总后重新排除或计算。所有汇总数据分为3类：手工上报类、间接统计类、再加工类，即由信息系统根据定义先统计“疑似”病人，再由人工进行确认，如再住院、再手术等。

通过上述步骤，采用手工补录、数据提取、清洗加工、汇总排除等多种方式，应用DATABASE LINK、数据管道（PIPELINE）等多种技术手段，历时近5个月，较顺利地完成了日常统计学指标的提取工作。

2.2 针对信息化管理的改造

2.2.1 充分发挥信息化委员会的管理职能和实效

我院自2009年起建立了信息建设委员会，2010年对信息建设委员会进行改组，成员均为各职能部门的处级领导，同时明确规定了权利、义务及工作内容。近3年来，该委员会在信息化建设决策、重大事宜的协调方面发挥了重要的管控和监督作用。

2.2.2 规范进行项目管理

经过长达半年的前期论证，最终进行了EMR更换工作。以此为契机，信息中心按照规范进行了信息系统的项目管理工作，从项目启动的可行性论证到各种会议讨论和决策、上线前的准备、实施计划及步骤、实施情况、预验收、验收等均进行规范管理，并整理系统操作手册、软件说明等技术文档。以EMR项目作为标杆，对近2年来实施的项目，如HIS、EMR系统、外网认证、心电系统、OA系统、手麻系统、灾备系统进行整理，形成了较为完整的项目报告和软件系统档案。

2.2.3 完善信息中心内部管理

（1）管理制度。信息中心对科室《中心机房管理制度》、《岗位职责》、《项目负责人制度》等各项制度进行了补充和完善，对科室紧急预案进行多次讨论和反复修订，制定了详细的实施方案，以保证在突发事件前信息中心能以最快速度保证网络的畅通，恢复医院日常业务开展。此外，根据评审要求和我院实情，增补了《信息系统需求管理办法》、《医院信息系统发布变更管理流程》、《医院信息系统技术文档管理制度》等内部管理办法，以期将来的项目均能按照制度进行推进和管理。

（2）机房内部管理：等级医院评审工作开展以来，中心除了修订完善各种制度，更多的是将制度落实到实处。除了实行7×24 h值班制，要求值班人员认真填写值班记录，做好交接班外，进一步加强对院内各种交换机、服务器、UPS等设备的巡检，并将全院计算机软硬件巡检工作的周期由半年1次更改为至少每季度1次，做好巡检记录和相关的巡检报告。

3 体会

3.1 理性地处理信息化与医院评审的关系

做为信息技术人员，我们清醒地认识到，本次等级医院评审工作，强调对医院的检查评审应保持常态化，医院不能把迎接等级医院评审当成一次短跑，评审的目的不是靠短期内突击增补几套信息系统来达标。因此医院应该改变“为应审做信息化” 急功近利的想法，避免进入“信息化是评审的大补药”等过分夸大信息效能的误区。应该理性地处理好信息化与医院评审的关系，按标准建设管理医院信息化[3]，减少随意性和盲目性。

3.2 多元异构数据的提取是评审中的难点

对信息系统数据的有效提取和利用是今后工作的重点和难点，基于多元异构系统的临床数据中心的建立已迫在眉睫[4]。为提高数据提取利用的效率，摆脱手工模式的束缚，我院正在搭建一套《医院等级评审指标分析平台》，采用可回溯的时间轴记录方式来展现一个住院病人的疾病发生和诊疗全过程，为提高数据的可靠性和真实性，平台采集原生性事件数据，即提取临床事件发生的第一时间的数据做为直接依据，避免使用二次加工或由他人转录的数据所造成的信息衰减和不一致。

4 结语

总之，参加医院评审是利用外力推动医院质量改进的有效方法[5-6]，当评审的效能逐步发挥，成为医院常态化工作时[7-8]，医院信息化在某种程度上促进了评审工作的顺利完成，但也暴露出了一些不足和缺陷。随着卫生体制改革方案的进一步深入，医院评审标准也必然对我国医疗机构评审和认证工作产生巨大的影响。对此，医院的信息主管部门应尽早了解和解读评审标准，尽早实施对现有系统的再规划、再设计、再改造，以促进医院管理和医疗服务水平的进一步提高。

[1] 卫生部.三甲综合医院评审标准及实施细则[S].2011版.

[2] 李华才.把握好医院等级评审中的信息化建设方位[J].中国数字医学,2012,7(10):1.

[3] 刘华.信息化在医院等级评审中的作用与责任[J].中国数字医学,2012,(12):3-4.

[4] 岑跃进,董贵安,王继伟.军队医院等级评审需重视的几个问题[J].解放军医院管理杂志,2012,19(4):319-320.

[5] 赵紫榆,周小金,汤月萍.以等级医院评审为契机推动医院建设发展[J].江苏卫生事业管理,2010,21(3):24-25.

[6] 刘堃靖,李享,张红.JCI认证助力医院信息化建设发展[J].中国医疗设备,2013,28(10):81-82.

[7] 高春然.参加等级医院评审 提高病案管理质量[J].中国医院统计,2008,15(1):85-86.

[8] 游嵘.档案建设在医院等级评审中的作用[J].机电兵船档案, 2010,(5):36-37.

Accreditation and Informationization Construction of Hospitals

GU Rui-juan, LANG Shuang, ZHOU Xiao-long
Information Center, The First Teaching Hospital of Xinjiang Medical University, Urumchi Xinjiang 830000, China

Hospital accreditation puts forward more detailed requirements for informationization construction of hospitals nowadays. In the process of preparing for accreditation of our hospital, review standards were studied and understood. Combined with the actual situation of informationization construction in our hospital, challenges which should be addressed were def i ned, design methods and ideas which could improve information systems were preliminary put forward.

hospital accreditation; hospital informatization; hospital information system

R197.3；R197.324

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.09.025

1674-1633(2014)09-0073-03

2014-03-12

周小龙，新疆医科大学第一附属医院信息统计中心副主任，副研究员。

作者邮箱：gurui0713@sina.com