医保工作中如何化解医患矛盾的分析

马学敏

沈阳市肛肠医院医疗保险科，辽宁 沈阳 110002

医疗改革

医保工作中如何化解医患矛盾的分析

马学敏

沈阳市肛肠医院医疗保险科，辽宁 沈阳 110002

医疗保险制度的开展，形成了医院、患者、医疗保险机构三者利益关系。随着医保政策的发展，也出现了相关的医患矛盾，而有效化解医保患者与医院的矛盾，便成为了医保工作的又一项重要内容。本文通过医患矛盾的成因，具体事例的分析，对策的解读，来进一步阐述如何化解医患矛盾，从而不断提高医院的医保总体服务水平。

医疗保险；化解；医患矛盾

我国的医疗保险制度已覆盖了95%的城乡居民，全民医保时代已经到来。医院管理者应思考如何适应医疗保险制度的改革，如何采取有效的对策，以强医院的适应性和竞争力，促进医院的发展。医保办的工作重点已不仅是接待参保人员政策咨询，宣传以及对医保执行过程的监测、审核，而同时还要解决各类矛盾及费用纠纷。有效化解医保患者与医院的矛盾，成为提高医保服务水平、管理水平的重要内容。

1医保服务中医患矛盾的成因

在医疗结构中，医保政策的开展涉及到医疗、财务、计算机、药剂及其它相关辅助科室等诸多部门。如果由于政策宣传不到位，各相关科室，部门间协调、沟通不足，相互积极配合不够，导致医院内部出现政策盲点和误区，为各种矛盾、纠纷的发生提供了可能。

综上种种原因，如何才能使医疗机构中的医保工作变被动为主动，即缓解医患双方的矛盾，又减少患者——医院——医保三方的经济损失取得共赢呢？我们不妨透过分析以下几个具体案例，来分析纠纷的问题症结所在，并找寻出合适的医保工作的切入点。

1.1 医务人员对政策执行不严谨，服务意识不强

基本医疗保险政策要求广而复杂，它贯穿于医保患者就医的每一个环节。往往某个细小环节的忽略，都会引发医保统筹基金发生的不同。部分医务人员对医保政策把握欠严谨、服务意识不强，忽视了患者及其家属的知情权、选择权。单纯的为治病而治病，重医术，轻算账，较少考虑患者的经济承受问题，极易引发患者的 不满。

1.2 患者对医保政策不熟悉或理解片面

随着医疗费用的增长，患者的费用意识逐渐增强，希望个人的医疗需求能得到统筹基金最大程度的保障，对承担部分医保政策不支持的医疗费用不能很好理解。

1.3 医保工作执行医保环节不畅通

2纠纷案例与分析

2.1 案例A

2.1.1 案例介绍张某，男，45岁，享有沈阳市城镇职工基本医疗保险。出院结算时却拒不结账，其理由：住院期间有一部分药品属医保报销范围外用药，医生仅口头告知，并未签订《自费项目同意书》，所以不同意支付该部分药费。

2.1.2 案例分析《医保服务协议书》中明确规定：医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务时，应事先征得参保人员或其家属同意并签字。医生使用未签订《自费认同书》的自费项目，患者有权拒付，由相关科室或相关医生自行承担。因此，医

院应加强《认同书》的管理工作，一方面行告知义务，另一方面也减少医院或医务人员的经济损失。

2.2 案例B

2.2.1 案例介绍李某，女，56岁，沈阳市城镇居民基本医疗保险，出院前找到医院的医保办公室要求解决出院带药问题。理由是：由于所患疾病“溃疡性结肠炎”是慢性病，易反复，需要长期用药，要求医生开出三个月用量。

2.2.2 案例分析《服务协议书》中明确规定：慢性疾病医保规定只能带一周量用药。为了确保医保基金的良性使用，一些政策在一定程度上制约着需方的要求，医生可根据每个患者不同的实际情况，向患者解释由于慢性疾病治疗的长期性，社区就诊的方便性及社区就诊享受高比例统筹支付，引导患者在疾病稳定后转向社区医疗机构就诊，以化解医患矛盾［1］。

3结论

通过上述案例，我们得出结论：在全民医保时代，随着医疗费用的增长，患者的费用负担意识逐渐增强，维权意识迅速提高。同时对技术水平，药品疗效，收费价格，服务质量的要求越来越高，由此产生一种自发的，强有力的社会监督机制。但同时，患者缺乏对医疗及医保服务的质量和数量进行合理判断的信息、知识或能力，医院和医生是医疗需求的提供者、创造者，同时也存在诱导需求的道德风险，而患者也要加强社会责任感，防止对医疗服务的过度使用，所以医保政策实际是同时制约着供需双方［2］。在此种社会环境中，医务人员只有充分理解医保政策，增强医保服务意识，医院也将通过医德医风的评价机制，提高医务人员职业道德素质和医疗服务水平，将预防医患纠纷发生的关口前置，患者综合满意度越来越高，医患纠纷事件就会明显减少［3］。

［1］ 檀朝明，石岩.医保引导慢病社区管理的路径和成效［J］.中国医疗保险，2013（4）：51-54.

［2］ 杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心［J］.中国医疗保险，2012（10）：15-18.

［3］ 许岸高.建多重保障机制促医患关系和谐发展［J］.中国卫生，2011（3）：54-55.

Medical Insurance Work in How to Deal with the Analysis of the Doctor-patient Contradiction

MA Xuemin Anorectal hospital in shenyang Medical insurance department，Shenyang Liaoning 110002，China

The development of the medical insurance system，the formation of the hospital，patients，medical insurance institutions，the interest relationship． Also appeared with the development of health policy， related to the doctor-patient contradiction，and effectively solve the contradiction of medicare patients and hospital，has become another important content of the health care work． In this paper，the causes of doctor-patient contradiction，the analysis of specific examples，countermeasures，to further expound how to defuse doctor-patient contradiction，and constantly improve the overall service level of hospital health care．

Medical insurance，To resolve，The doctor-patient contradiction

R473

A

1674-9316（2014）23-0181-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．23．107