中老年高度近视眼黄斑裂孔视网膜脱离治疗的研究进展

潘星竹 隋桂琴 左 玲 于亚丽 孟 微

(吉林大学第二医院，吉林 长春 130041)

高度近视人群眼底形态变化与年龄、度数有内在的规律，随着年龄增长，病理性眼底呈持续进展趋势，呈现与机体衰老过程叠加加剧。黄斑裂孔性视网膜脱离(MHRD)是中老年高度近视的常见并发症。人眼视觉最敏锐的地方是黄斑区，黄斑区受损将导致中心视力严重下降。黄斑裂孔是指黄斑部神经上皮层的全层缺损，即从视网膜内界膜至感光细胞层发生的组织缺损。黄斑裂孔分为特发性、外伤性、高度近视性黄斑裂孔，MHRD主要发生于高度近视人群，通常会造成严重的视力下降〔1〕。

1 中老年MHRD的形成

黄斑区视觉敏感而精确，中心凹处视网膜最薄,其厚度约为0.37 mm，随着年龄的增长，引起MHRD的可能原因有:(1)玻璃体液化浓缩造成不完全后脱离对黄斑的牵引，以及黄斑前膜对黄斑部切线方向的牵拉；(2)高度近视脉络膜新生血管伴周围视网膜脉络膜萎缩较易形成黄斑裂孔；(3)眼球拉长和后巩膜葡萄肿使视网膜不能附着于巩膜壁；(4)玻璃体粘连于黄斑裂孔周边，玻璃体皮质嵌入中心凹部位的内界膜，其中胶原纤维可能发挥玻璃体黄斑牵引的作用，导致中心凹撕裂，可进一步发展为MHRD〔2〕。高度近视伴后巩膜葡萄肿及黄斑区视网膜脉络膜组织萎缩(尤其RPE萎缩)，脉络膜毛细血管减少或消失〔3～5〕，甚至呈“白底”,使视网膜黏附力降低，后巩膜葡萄肿向后牵拉，也降低了视网膜的附着力，加重了黄斑区视网膜组织退行性变性和萎缩或发生囊样改变，即为黄斑白孔。视网膜组织萎缩和囊变样变性是裂孔形成的基础，高度近视合并有后巩膜葡萄肿，使黄斑区视网膜脉络膜组织萎缩(尤其色素上皮萎缩)，脉络膜毛细血管减少或消失，加重了黄斑区视网膜组织退行性变性和萎缩，产生囊样改变；另一方面近视眼中玻璃体液化、变性和玻璃体后脱离不完全，从而引起玻璃体视网膜牵拉形成裂孔，一旦裂孔形成，裂孔直接接触液化的玻璃发生视网膜葡萄肿之间存在不平衡，脉络膜-巩膜复杂的病理变化影响裂孔的闭合。对于伴有视网膜脱离的高度近视黄斑裂孔的手术难度扩大。

2 中老年MHRD传统治疗

2.1后巩膜扣带术 黄斑区的巩膜外垫压有利于缓解高度近视眼的玻璃体视网膜牵引，尤其对伴后巩膜葡萄肿的高度近视眼患者可解除表面牵引，促进脱离的神经上皮复位,可是手术损伤大，术后恢复情况不稳定。有研究认为，在高度近视患者黄斑劈裂形成前进行后巩膜加固手术能够预防其发生，同时限制眼轴的延长，有希望减少将来的高度近视黄斑变性〔6〕。

2.2巩膜扣带术 巩膜扣带术可以缩小玻璃体腔的内径，减少玻璃体腔液体及玻璃体的动荡，可缓解玻璃体腔内的条索牵引，同时形成内外压力相互作用有利于色素上皮与脉络膜贴附，但是环扎常导致眼球变形，近视度数加深，眼压改变。行巩膜环扎术时应严格掌握手术适应证。

2.3玻璃体腔注气术 80年代中后期，随着膨胀气体技术的发展，玻璃体腔注气术也逐渐发展起来。主要是应用空气或惰性气体的浮力和表面张力顶压裂孔，并促使视网膜神经上皮层贴附到色素上皮层，恢复其色素上皮的泵功能，吸收视网膜下液，使视网膜复位,而且气泡能推顶黄斑裂孔产生轻度的脉络膜反应治愈黄斑裂孔，玻璃体腔长效气体不能完全去除玻璃体后皮质对黄斑区视网膜的牵引，因此不能获得较高的复位率。

2.4玻璃体切除术 1982年Gonvers和Machemer首先报道采用玻璃体切割、气体填充、术后俯卧位成功的治疗MHRD，得到了广泛运用。手术目的是解除玻璃体牵拉，保存和提高受损黄斑的功能,且手术成功率明显增高。高度近视有大片的后巩膜葡萄肿和脉络膜视网膜萎缩，黄斑白孔、有增生性玻璃体视网膜病变(PVR)、脉络膜脱离和复发的患者常规气体充填效果不佳，可能需要更积极的治疗措施，玻璃体腔硅油填充。研究显示在高度近视MHRD患者中，重硅油填充较普通硅油填充能获得更高的解剖复位率，在不能坚持俯卧位的老年高度近视患者，重硅油填充是可选的一种治疗手段〔7〕,但是眼内填充物较易发生白内障、继发性青光眼等，硅油填充眼还需二次手术取出硅油。

2.5光凝、冷凝 光凝和冷凝也是眼科手术当中常用的辅助治疗措施，此术封闭裂孔较为确实，复发率低，大部分患者仍保存有用视力。对于高度近视黄斑裂孔患者初次性气体填充后又复发视网膜脱离者，行眼球内气体填充加黄斑部网格状光凝，可使视网膜均再复位，且视力提高〔8〕，但强烈的电凝或冷凝使黄斑区感光细胞严重受损，且行巩膜外冷凝时裂孔不易暴露，手术创伤大，需严格掌握适应证并把握好强度。

3 中老年MHRD辅助治疗

3.1剥离玻璃体后皮质(PVC) 玻璃体切割术中完全彻底切除玻璃体后皮质非常重要，玻璃体皮质的牵引及后巩膜葡萄肿因素是导致视网膜劈裂的主要原因。由于患眼多存在玻璃体液化腔,在切除前部及中央部玻璃体后 ，特别注意玻璃体后皮质以及玻璃体的附着线 ，用适度吸力吸着PVC，缓慢上提造成玻璃体后脱离 ,尽量剥除后皮质,术后视网膜复位率提高. 临床应用曲安奈德(TA)行玻璃体内注射治疗中发现TA白色颗粒能被玻璃体纤维网所吸附，使玻璃体可视化。在玻璃体切割术中应用TA显示玻璃体及后皮质作为玻璃体切割术的辅助手段，可以更加完全清除残留的玻璃体组织〔9〕。

3.2内界膜剥除 视网膜内界膜剥除必须建立在娴熟的玻璃体手术技术的基础上，钩起视网膜内界膜后，用视网膜内界膜镊夹住其翘起的部分，沿视网膜表面切线方向用力，如环行撕囊进行，靠近黄斑裂孔缘时，则向黄斑裂孔方向用力，避免损伤视网膜组织及使黄斑裂孔扩大。撕除内界膜从而解除黄斑部玻璃体视网膜牵拉和视网膜前膜收缩的牵引力〔10〕。黄斑裂孔病因的认识，视网膜表面牵拉因素包括视网膜前膜和内界膜，视网膜前膜彻底剥除已有共识，而是否需剥除内界膜仍是一个存在争议的问题〔11～13〕，但手术中应尽可能剥除后极部内界膜，因为内界膜剥除可完全去除视网膜前可收缩性的细胞成分，从而彻底解除裂孔处的玻璃体视网膜牵拉，这对于那些劈裂的玻璃体后皮质难于辨识的患者尤其重要。

3.3自体血、血清、血小板或转化生长因子(TGF)-β 血液中含有的可能促进裂孔愈合的因子成分,可以刺激胶原合成,具有增加脉络膜-视网膜黏附的特性,该黏附力可以作为屏障阻止裂孔缘下的液体流动 ，使其吸收，视力提高〔14〕，因此被作为黄斑裂孔手术的辅助治疗。但自体血不易扩散,且有遮挡作用,还存在术后感染、PVR病变形成的潜在危险,因此目前已不使用。TGF-β2 是创伤修复刺激因子,在伤口愈合中具有合促进胶原台成的作用 ,并可使脉络膜、视网膜黏附力增加〔15,16〕,因此将其留置于裂孔表面,可促进裂孔愈合〔17〕。但Scott等〔18〕随访了黄斑裂孔术后5a 的患者视功能变化,发现使用TGF-β没有促进黄斑裂孔愈合作用。

4 黄斑裂孔闭合判定依据

近年来随着光学相干断层照相技术(OCT)在黄斑裂孔的诊断中得到广泛的应用，使黄斑裂孔诊断灵敏度大大提高，可对黄斑裂孔进行早期诊断及病变进展进行动态的观察并可为黄斑裂孔的诊断提供精确的量化信息，包括裂孔的直径周围网膜下积液的范围及裂孔周围组织的脱离增厚等，因而在监测裂孔发展和术后恢复方面具有重要的指导意义〔8〕,其应用使得黄斑裂孔诊断率大大提高的同时也使其与黄斑假孔黄斑板层裂孔黄斑囊样变等更易于鉴别〔9〕。近年来随着新一代SD-OCT技术的发展，已经能够非常详细地反映黄斑的特征。B扫描模式和En face的C扫描模式相结合为临床检查伴有严重后巩膜葡萄肿的高度近视黄斑裂孔提供了可能。OCT可显示黄斑区的解剖结构，是黄斑裂孔术前术后评估视网膜超微结构的重要工具。Nakanishi等〔19〕发现现眼轴是术后视网膜复位的敏感预后因素。Sayanagi等〔20〕也发现眼轴对术后黄斑裂孔大小的变化有显著影响。黎晓新等〔4〕认为虽然早期黄斑区有渗出或视网膜下积液，硅油起到填塞压迫的作用，但是当黄斑裂孔闭合，旁中心光感受器向心运动，黄斑中心凹开始修复视功能时，硅油不能起到填充压迫的作用，所以当OCT显示黄斑裂孔闭合、视网膜平伏后可以将硅油取出。

近年临床上多采用玻璃体切除术硅油填充术，治疗黄斑白孔，有PVR、脉络膜脱离预后效果比较理想，解决中尽可能将玻璃体彻底切除干净，防止视网膜脱离复发，注意患者预后，减少并发症的发生。对于中老年高度近视MHRD的病例治疗方式多样化，仍需通过更多的临床试验证据去判定各种治疗方式治疗的预后效果，日后在高度近视MHRD的治疗领域取得新的突破。所以，其手术方式要综合考虑选择，根据患者眼部具体情况，如眼轴长、PVR程度、视网膜脱离范围和黄斑裂孔大小等，可联合两种或以上的治疗方式，在达到视网膜解剖复位的同时，尽可能保护视功能,希望能在将来对高度近视MHRD治疗上寻找到更有效的治疗方式。

5 参考文献

1惠延年，刘 玮，张 鹏，等.玻璃体手术治疗高度近视眼黄斑裂孔引起的原发性视网膜脱离〔J〕．中华眼底病杂志，2006;22(5)：287-90.

2Gandorfer A，Scheler R,Haritoglou C，etal.Pathology of the macular hole rim in flat-mounted internal limiting membrane specimens〔J〕. Retina,2009；29(8):1097-105.

3Seike C，Kusaka S,Sakagami K,etal.Reopening of macular holes in highly myopic feyes with retinal detachments〔J〕.Retina，1997；17(1)：2-6.

4黎晓新，王景昭.玻璃体视网膜手术学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000：389-92.

5刘 豫，郭晓健.不同类型黄斑裂孔的治疗新进展〔J〕．中国实用眼科杂志，2004;22(11)：855-9.

6Ward B.Degenerative myopia:myopic macular schisis and the posterior pole buckle〔J〕.Retina,2013；33(1):224-31.

7Avitabile T，Bonfiglio V，Buccoliero D，etal.Heavy versus standard silicone oil in the management of retinal detachment with macular hole in myopic eyes〔J〕.Retina，2011；31(3)：540-6.

8Chen MS,Ho TC,Chang CC,etal. Gas tamponade and macular grid laser photocoagulationg in the management of recurrent retinal detachment〔J〕.Ophthalmic Surg Las Imag,2008,39(3):186-90.

9Peyman GA,Cheema R,Conway MD,etal. Triamcinolone acetonide as an aid to visualization of the vitreous and the posterior hyaloids during pars plana vitrectomy〔J〕.Retina,2000；20(5):554-5.

10刘哲丽，孙 鹏，张 含，等.视网膜内界膜剥离手术治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的疗效观察〔J〕.中华眼底病杂志，2009；25(5)：337-40.

11Li KK，Tang EW，Li PS，etal.Double peel using triamcinolone acetonide and trypan blue in the management of myopic macular hole with retinal detachment：a case-control study〔J〕.Clin Exp Ophthalmol,2010；38(7):664-8.

12Oshima Y，Ikuno Y，Motokura M，etal.Complete epiretinal membrane separation in highly myopic eyes with retinal detachment resulting from a macular hole〔J〕.Am J Ophthalmol，1998；126(5)：669-76．

13Stripe M，Michels RG.Retinal detachment in highly myopic eyes due to macular holes and epiretinal traction〔J〕.Retina，1990；10(2)：113-4.

14Glaser BM ，M ichels RG ，Kappermann BD. Transforming growih factor-bata for the treatment of full-thickness maculer holes.A pros pective andomized study〔J〕.Ophthalmology,1992;99(7):1162-72.

15Smiddy WE，Glaser BM,Thompsor JT,etal.Transforming grouth factor-beta 2 significantly enhances the ability to flatten the rim of subertind fluid surrounding macular holes〔J〕.Retina,1993;13(4): 296-307.

16Korobelnik JF,Hannouche D，Belayachi N，etal.Autologus platelet concentrate as an adjunct in macular hole healing:a pilot study〔J〕.Ophthatmology,1996;103(4):590-4.

17Lansing MB,Glaser BM,Liss H,etal. The effect of pars plana vitrectomy and transfoming growth factor beta-2 without epiretinal membrane peeling on full-thickness macular hole〔J〕.Op hthalmology,1993;100(6):868-71.

18Scott IU,Moraczewski AL,Smiddy WE,etal. Long-termanatomic and visual acuity outcomes after initial anatomic success with macular hole surgery〔J〕 . Am J Ophthalmol 2003;135(5):633-40.

19Nakanishi H，Kuriyama S，Saito I,etal.Prognostic factor analysis in pars plana vitrectomy for retinal detachment attributable to macular hole in high myopia：a multicenter study〔J〕.An J Ophthalmol，2008;146(2)：198-204.

20Sayanagi K，lkuno Y，Tano Y.Maeular hole diameter after vitrectomy for macular hole and retinal detachment 〔J〕．Retina，2005;25(5)：608-11.