扩大额颞瓣减压术治疗老年重型颅脑损伤

王仁菊 姜 勇 刘乐万

（云南省昭通市第一人民医院神经外科，云南 昭通 657000）

扩大额颞瓣减压术治疗老年重型颅脑损伤

王仁菊 姜 勇 刘乐万

（云南省昭通市第一人民医院神经外科，云南 昭通 657000）

目的分析老年重型颅脑损伤的临床特点及手术治疗。方法回顾分析老年重型颅脑损伤患者的临床特点、影像学资料、治疗方法和结果。结果本组86例患者手术均采用改良去骨瓣减压术。结论老年患者重型颅脑损伤早期诊断，扩大额颞瓣减压术是老年重型颅脑损伤治疗方法之一。

重型颅脑损伤；老年人；扩大额颞瓣瓣减压；手术

1 资料与方法

1.1 一般资料：男55例，女31例，年龄60～76岁，平均65.5岁。车祸伤60例，跌伤23例，打击伤5例。GCS评分：6～8分51例，3～5分35例。单侧瞳孔散大58例，双侧瞳孔散大23例，瞳孔无变化5例。

1.2 影像学资料：入院后均急诊行头颅CT检查确诊，脑挫裂伤伴硬膜下血肿60例，其中一侧脑挫裂伤合并同侧硬膜下血肿52列，合并对侧脑挫裂伤5例，合并广泛蛛网膜下腔出血3例。硬膜外血肿12例，脑内血肿14例。全部病例均有侧脑室受压，中线向对侧移位。中线移位＞1.0 cm 65例，环池、基底池受压21例。

1.3 手术方法：所有患者均在全麻插管下行扩大额颞瓣开颅减压术：①手术切口：起自颧弓上耳屏前1.0 cm，经耳廓向上延伸至旁正中线，然后沿此线向前额至发际内，皮瓣翻向前下。②对伤后病情进展迅速者可先在颞鳞处钻孔并切开硬脑膜，先放出部分未凝血液而暂时缓解颅内高压。额部骨瓣尽量靠前，颞部颅骨咬除至中颅窝底，咬除蝶骨外侧部分。③采用顺序硬脑膜切开：遵循先颞后额，再外侧裂的原则逐步分次切开硬脑膜，每切开一处硬脑膜先清除该部位凝血块及破碎脑组织，再切开另一处硬脑膜，直至完全切开。避免过早完全打开硬脑膜，防止出现急性脑膨出。彻底止血后采用颞肌筋膜、帽状腱膜或人工硬脑膜减张缝合硬脑膜。

2 结 果

86例生存67例，死亡19例，病死率22.1%。生存病例术后6个月恢复良好46例，中残10例，重残8例，植物生存3例。

3 讨 论

老年人重型颅脑损伤发生率为7%～10%，病死率可高达37.8%～70.0%[2]，本组病死率稍低，22.1%。可能与治疗及时，颅底及脑中线结构如脑干、丘脑、下丘脑未造成不可逆损害有关。本组未出现难以控制的恶性脑膨出，脑膨出8例，脑膨出率明显低于文献报道。

3.1 老年人颅脑损伤的临床特点：①老年患者脑萎缩，脑脊液含量增加，容易造成对冲性脑挫裂伤，多伴有急性硬膜下血肿。由于老年人血管脆性增加，容易蛛网膜下腔出血，血管痉挛，易造成脑梗死，颅内压增高。②老年患者脑萎缩，脑内代偿空间较大，临床反应较病理变化晚，易掩盖病情，延误诊断及治疗。③并发症多：易并发肺部感染，上消化道出血，高血糖等。伤前有慢性支气管炎、糖尿病，高血压等，伤后可加重。

3.2 尽早手术：尽可能缩短确诊至手术的时间，及时清除有严重占位效应的颅内血肿及脑挫裂伤的失活脑组织，减少继发性脑干损伤，是提高生存率的关键。老年患者脑萎缩，脑内代偿空间较大。因此本组采用去骨瓣范围稍小的扩大额颞瓣开颅，将传统的额颞入路与标准外伤大骨瓣开颅相结合。一般不用显露颞顶后部及额顶上中线部，操作方便，手术时间较短，颅骨缺损容易修补。脑积水及脑穿通畸形发生率较低。开颅前钻孔清除部分血肿减压，手术时逐次打开硬脑膜，缓慢降低颅内压。可以防止压力突然变化，造成缺血性再灌注损伤而加重脑水肿，同时避免脑组织的突然移位加重血管损伤，以防止填塞效应，减少迟发颅内血肿[3]。本组均采用扩大额颞瓣开颅减压，因减压充分，缓解脑疝嵌顿，使脑干损害得以逆转，降低了患者的病死率及致残率。

3.3 尽管本方法在一定程度上提高了重型颅脑损伤的救治率，但仍然有许多患者因脑干功能衰竭及全身多器官功能衰竭而死亡。术后治疗非常重要，关系到患者预后。重型颅脑损伤的非手术治疗主要包括以下几方面：①保持呼吸道通畅：老年人因器官退化，抵抗力下降，机体反应性差，发生重型颅脑损伤时呕吐易发生误吸，应在抢救现场紧急气管插管。对于伤前患有慢性支气管炎、肺气肿的患者，痰不易咳出，易导致坠积性肺炎，应尽早行气管切开术。保持呼吸道通畅，充分给氧，减轻低氧血症引起的继发性脑损伤，并可使颅内压下降1～2 kPa[4]。本组患者均及时气管插管或气管切开，改善脑供氧，取得了良好效果。②脱水剂的应用：所有重型颅脑损伤患者都有必要脱水，常用20%甘露醇125 mL，6 h 1次，严重急性脑水肿加用呋塞米20 mg静脉注射6 h1次交替使用。但老年人对药物耐受性低，在使用脱水剂时应保障血容量充足，同时监测中心静脉压及肾功能。若有肾功能不全，改用甘油果糖、呋塞米、人血白蛋白，并应用扩张肾血管药物。同时亦要注意水盐电解质紊乱，维持内环境稳定。③积极防治并发症：早期使用奥美拉唑等抑制胃酸分泌药物，早期鼻饲流汁，保护胃黏膜，有效预防消化道出血。本组86例患者发生3例上消化道出血。④高血糖的防治：老年人伤前多有糖尿病，伤后可加重。重型颅脑损伤患者血糖越高，预后越差。对血糖高者，常规使用胰岛素，定时监测血糖。本组死亡及重残患者中，血糖普遍升高。⑤早期防治血管痉挛：老年人在颅脑损伤时易出现缺血现象。术后常规使用改善微循环及脑血管痉挛的药物尼莫地平。尼莫地平能有效阻断Ca2+内流，显著减轻Ca2+超载，防治蛛网膜下腔出血后血管痉挛。减轻脑水肿及继发性脑损害，保护脑功能，促进病情恢复，改善预后[5]。本组患者脑梗死发生率明显降低，出血性脑梗死2例，缺血性脑梗死3例。⑥术后早期使用促醒剂：早期常规使用纳络酮，能有效阻断急性颅脑损伤后内源性阿片受体异常升高引起的继发性脑损害，能有效维持颅脑损伤后血压及脑灌注压，减轻脑水肿，改善脑代谢，有快速效逆转意识障碍，解除呼吸抑制作用。⑦早期营养支持：早期肠内营养有利于降低血糖，保护及维持肠黏膜的结构及功能，降低消化道出血的发生率。增加机体抵抗力，促进伤口愈合，减少脑脊液漏的发生。⑧老年重型颅脑损伤患者：一旦病情稳定，应早期高压氧治疗，有利于改善脑供氧及促进患者苏醒。

总之扩大额颞瓣减压术是救治老年重型颅脑损伤的一个重要方法，它不能使已经坏死的脑组织功能得到恢复。该方法既减压充分，又减少不必要的损伤，从而降低患者的病死率及致残率。

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[4] 乔振才,徐文俊.重型颅脑伤患者颅内压变化的临床观察[J].中华创伤杂志,1999,15(2):148.

[5] 卢明,王连元,廖茂斌,等.尼莫通在原发性脑干损伤中的应用[J].中华神经外科杂志,1999,15(1):15-17.

R651.15

B

1671-8194（2014）13-0259-02重型颅脑损伤是神经外科较常见的急危重症，是导致残疾和死亡的重要原因，是颅脑损伤救治工作的重点[1]。我科2003年～2012年采用扩大额颞瓣减压治疗老年重型颅脑损伤86例，疗效满意，现报道如下。