解毒通络保肾法治疗糖尿病肾病的机制

陈 锐 聂海洋 陈锦英 朴春丽

(长春中医药大学，吉林 长春 130117)

糖尿病(DM)是一种临床常见的代谢紊乱性疾病。25%～40%的DM患者最终将发展成DM肾病(DN)。DN是终末期肾脏疾病的主要原因，因此大多数终末期慢性肾脏疾病患者需要血液透析和肾移植。

1 DN的国内外研究现状及发展动态

DN是微血管病变的终末期改变，是DM的主要并发症之一，也是终末期肾脏疾病的主要原因〔1〕。微量白蛋白尿的临床检测指标的出现是早期肾脏损害的标志，伴随着疾病的进一步发展，肾脏肥大、肾小球系膜扩张病理变化、基底膜增厚、小动脉和肾小球硬化，最终导致严重的蛋白尿和肾衰。预防和治疗DN已经成为一个重要的课题。

足细胞是肾小球滤过膜脏层上皮细胞，对保持肾小球滤过膜正常工作起着重要作用。足细胞是一种高分化的细胞，伸出的足突覆盖在肾小球基底膜，相邻足突间形成裂孔隔膜，水和小分子物质可以选择性滤过。DN患者活体组织检查表明，DN早期就已经出现足细胞结构和功能上的损伤〔2〕。近年来，一些学者提出DN足细胞数量和(或)密度下降、基底膜增厚、肾小球基质改变和足突融合为主要特征的足细胞病，在蛋白尿的形成、发展及DN进展过程中发挥着关键的作用〔3〕。因此探讨足细胞病的发病机制，促进受损足细胞再生，恢复肾小球滤过屏障正常功能，是DN治疗的关键问题。

目前临床上通常从降低血糖、控制血压和抑制血管紧张素方面入手，达到延缓DN进展的目的，但未能有效遏制疾病早期发病源头，从而防止蛋白尿的加重和肾功能恶化。因此，在早期糖DN干预治疗，预防肾功能不全具有重要的临床意义。

2 DN的中医药研究

一直以来，中医药和现代医学对DN分别从宏观和微观角度进行研究、探索，以寻求更好的治疗效果。但中医与现代医学相结合，宏观与微观相呼应治疗DN，却鲜有问津。DN 在中医古代文献中同属消渴病和肾病。《金匮要略》：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之”，为消渴肾病症治的最早记载。在症状上强调小便反多，治疗上提出从肾着手。《圣济总录》：“消肾者，由少服石药，房室过度，精血虚竭，石热孤立，肾水燥涸，渴饮水浆，下输膀胱，小便利多，腿胫消瘦，骨节痠疼，故名消肾。”明确提出了“消肾”的病名，确立了消渴肾病的概念。“消渴病久，肾气受伤，肾主水，肾气虚衰，气化失常，开阖不利，能为水肿”。进一步明确了消渴肾病的病变病机，较精确地鉴别了消渴病与消渴肾病的病变关系及消渴病久及肾、肾虚致病的病位和病性转变机制。

现代中医认为本病病位主要在肾，连及肝脾、络脉；以痰湿、浊毒、淤血等为病理产物之证〔4〕。在病因病机方面认为：气阴两虚为本，兼夹证候为标〔5，6〕，淤血贯穿始终〔7，8〕。本病早期由气阴两虚，并随着病情的不断发展，肾体劳伤，肾用虚损，气血皆伤，瘀阻脉络，痰浊淤血聚而生毒；后期升降失常，水湿泛滥，肾气衰败，毒损五脏，壅塞三焦，气机逆乱而成危侯，该理论为临床辨治本病有相当大的指导作用。

3 毒损肾络是DN的病机核心

毒在中医学中的含义极为广泛，有内外之分，内毒主要由脏腑功能紊乱，气血阴阳失调，气滞、血瘀、湿阻、痰凝、水停，邪聚而生毒；外毒则随六淫而入，内外交迫，毒邪速发。因此”毒”既是病理产物，又是新的致病因素，既表示了毒邪蓄积不解，也反映了疾病的转化演变过程。著名中医大家王永炎认为“邪之盛谓之毒”；吴深涛指出“与外毒不同，内生之浊与毒邪，是机体内的代谢产物不能及时排出，蕴积体内之病理产物，是对人体脏腑能造成严重损害的致病因素”。

素体肾虚又消渴日久，失治或误治导致湿、痰、瘀、郁、热、毒等不能及时化解，损伤经脉，病久传化，毒邪常挟痰、挟瘀，循经入肾，蚕蚀、损伤肾络，并聚毒再生，恶性循环，使肾精失藏，开合失司，摄纳失能，清浊难分，阴精外泄，水湿滞留。因此毒损肾络是DN的病机核心，并贯穿DN整个病程。毒损肾络，浸滞于奇经八脉与冲、任、督脉，是DN病情深重、久治不愈的根本原因。

近年来，经过不断地理论研究与临床观察，逐渐体会到毒邪贯穿DN始终，是DN发病的启动因素，毒损肾络为DN的病机关键。抓住了毒邪这一关键病理环节，临床中应用解毒、透毒之法，可谓抓住了根本。对DN缩短疗程、提高疗效，在理论和实践上均具有重要意义，具有广阔前景。

4 解毒通络保肾法在修复、改善足细胞损伤中具有明显作用

目前炎症因子与 DN 的研究已取得一定的进展，研究认为单核细胞浸润肾组织是DN 发展的重要环节，与“毒损肾络”理论不谋而合。解毒通络保肾法治疗DN在实验室研究中取得了较好的效果。单核细胞趋化蛋白(MCP-1)含有核转录因子(NF-κB)结合位点，干预其表达已成为治疗 DN 的重要手段。探讨开发以 MCP-1、NF-κB 为靶点的治法，会进一步提高临床疗效。从 NF-κB、MCP-1 对 DM 大鼠肾小球及其系膜细胞增殖、单核巨噬细胞浸润、ECM 积聚的影响角度，研究治疗 DN 机制，并探讨 NF-κB、MCP-1 在 DN 发生、发展中的相关性，将 MCP-1、NF-κB 作为 DN 的治疗靶位筛选中药组成解毒通络保肾方，可丰富中医药防治 DN 理论学说内涵。前期动物实验研究证实解毒通络保肾法能够抑制NF-κB、MCP-1，降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)活性，抑制血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、转化因子(TGF-β1)过度形成，促进细胞外基质(ECM)降解，改善足细胞损伤的作用。中药的抑菌和抗炎症反应，体现了中医对“毒”的治则。解毒法就是化解转化毒素，使毒分解。在 DN 中毒邪多与痰、湿、瘀、浊兼夹为患，故治疗时注意祛除痰、湿、瘀、浊，使毒少依附，易于分解。

解毒通络保肾法是在传统的中医药治疗消渴病理论基础上，结合现代中西医最新进展，针对临床治疗 DN 中的难点和重点，提出的能指导临床、提高疗效的新治法。进一步通过实验，证明解毒可以抑制炎症因子的致病作用；通络能改善系膜细胞增殖、ECM 积聚；保肾会清除炎症因子赖以产生和发展的条件，三法合用，切中毒损肾络之病机关键，是一种立足源头，针对性强的治疗方法。依据毒邪多变的致病特点，圆机活法，才能突出辨治之精髓，针对炎症发病机制这一中心环节，达到标本兼治，促进疾病的康复。该法丰富了DN中医病机理论，为中西医治疗DN 提供了新的思路和途径。

5 参考文献

1Molitch ME，DeFronzo RA，Franz MJ，etal.Nephropathy in diabetes〔J〕.Diabetes Care，2004;27(1)：79-83.

2Pavenstadt H，Kriz W，Kretzler M.Cell biology of the glomerular podocyte〔J〕.Physiol Rev，2003;83(1)：253-307.

3Ziyadeh FN，Wolf G.Pathogenesis of the podocytopathy and proteinuria in diabetic glomerulopathy〔J〕.Curr Diabetes Rev，2008;4(1)：39-45.

4朱禧星.现代糖尿病学〔M〕.上海:复旦大学出版社，2000：5.

5李秀钧，邬云红.糖尿病是一种炎症性疾病〔J〕.中华内分泌代谢杂志，2003;19(4)：251-3.

6袁江姿，倪兆慧.炎症与糖尿病肾病研究的新认识〔J〕.国外医学·泌尿系统分册，2003;23(5)：532-4.

7仝小林，刘文科.论膏浊病〔J〕.中医杂志,2011;52(10)：816-7.

8仝小林，周 强.糖尿病肾病的中医辨治经验〔J〕.中华中医药杂志,2014;29(1)：144-6.