肝硬化并发自发性腹膜炎的病因及临床特点分析

韩红梅 崔延姬

（延边大学附属医院，吉林 延边 133000）

肝硬化并发自发性腹膜炎的病因及临床特点分析

韩红梅 崔延姬

（延边大学附属医院，吉林 延边 133000）

目的探讨延边地区肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎（SBP）的病因及临床特点。方法回顾性分析延边大学附属医院2008年1月至2012年12月在本院住院的198 例肝硬化并发SBP 患者临床资料，并统计肝硬化病因。结果近5年肝硬化住院患者增加，其中丙肝较乙肝多，而并发SBP患者中乙肝较丙肝多，但乙肝与丙肝肝硬化患者中SBP的发病率无统计学差异；男性患者占57.1%，但男性与女性无统计学差异；男性患者平均年龄较女性患者小（P＜0.001）；朝鲜族占67.7%，但朝鲜族与汉族无统计学差异；SBP多见于肝功能失代偿期患者（C级占55.6%，B级占37.9%，A级占6.6%）；发热77例（38.9%），腹膜刺激征101例（51.0%），压痛20例（10.1%），血白细胞高102例（51.5%），血中性粒细胞百分比高165例（83.3%）；腹水培养结果为大肠埃希菌3例（60.0%），腹水细菌培养阳性率3.68%。结论近年丙型肝炎肝硬化患者增加，但乙肝合并SBP较丙肝多，女性发病年龄较男性大；临床表现多不典型，血中性粒细胞百分比升高较多见，诊断需靠腹水检查。

肝硬化；自发性腹膜炎；临床分析

自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP），是指肝硬化腹水患者的一种常见而严重的并发症，是由致病菌经肠道、血液或者淋巴系统引起的腹腔感染，是在无腹腔内临近器官直接细菌感染来源（如肠穿孔、肠脓肿）的情况下发生于腹腔的感染，并导致肝功能恶化，可并发肝肾综合征，肝性脑病等，直接影响患者预后，是终末期肝病患者的重要死亡原因之一，对于SBP要积极预防其发生，早诊断，早治疗，从而降低其发病率和病死率。本文分析了在我院住院的肝硬化并发SBP患者的病因及临床特点，并统计近5年肝硬化病因，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例收集：收集2008年1月至2012年12月在我院收住的确诊为肝硬化并发SBP患者198例，其中男113例，女85例，年龄23～79岁。朝鲜族134例，汉族64例。同期住院的肝硬化患者6922例，其中乙型肝炎肝硬化2327例，丙型肝炎肝硬化2446例。

1.2 诊断标准：肝硬化的诊断标准参照2010年中华医学会肝病学分会和感染病学分会修定的肝硬化的诊断标准[1]。自发性细菌性腹膜炎的诊断标准[2]。

1.3 方法及统计学处理：记录198例患者的病因、病程、临床症状、体征、血常规、腹水常规及腹水培养及肝功能分级。应用IBM SPSS Statistics 19统计学软件进行分析，计量资料采用t检验；计数资料采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 流行病学与病因学：近5年肝硬化患者增加，丙型肝炎肝硬化患者较乙型肝炎肝硬化患者多，且2010年至2012年，近3年丙型肝炎肝硬化患者有增多趋势，χ2=52.35，P＜0.005。肝硬化并发SBP患者中乙型肝炎肝硬化较丙型肝炎肝硬化多，χ2=17.965，P＜0.025。比较乙型肝炎肝硬化与丙型肝炎肝硬化患者中并发SBP的发生率，乙肝较丙肝发生率高，但无统计学差异，χ2=3.177，P＞0.05。

2.2 性别，年龄与民族：198例患者中男性患者占57.1%，男性较女性多，χ2=7.03，P＞0.05.无统计学差异。平均年龄为（57.1±11.1）岁，男性平均年龄为（52.4±11.2）岁，女性平均年龄为（60.8±10.2）岁，男性患者平均年龄较女性患者小（t=56.58，P＜0.001）。198例患者中朝鲜族占67.7%（χ2=2.28，P＞0.05），无统计学差异。

2.3 临床特点：肝硬化合并SBP 平均病程（5.02±0.93）年。SBP多见于肝功能失代偿期患者（C级占55.6%，B级占37.9%，A级占6.6%）；发热77例（38.9%），腹痛111例（56.1%），腹部压痛20例（10.1%），腹部压痛及反跳痛101例（51.0%），腹水利尿效果差87例（43.9%）。同时有发热、腹痛54例（27.3%）。血白细胞总数达10×109/L以上者102例（51.5%），平均（17.72±9.91）×109/L，血中性粒细胞百分比达70%以上者165例（83.3%），平均（81.19± 9.91）%。136例患者行腹水细菌培养及药敏试验，结果细菌阳性者5例（3.68%），其中大肠埃希菌3例，金黄色葡萄球菌1例，肺炎克雷伯杆菌1例，其中3例药物敏感试验对第2、3、4代头孢菌素，碳氢霉烯类，喹诺酮类药物均敏感，1例仅对碳青霉烯类敏感，1例均耐药。

3 讨 论

SBP是肝硬化患者并发感染的常见原因，是肝肾综合征的常见诱因，可导致肝性脑病，增加患者病死率，文献报道其发生率可占肝硬化的3%～10%，病死率高达30%～50%[3]，本院SBP在肝硬化中发生率为2.86%，低于文献报道。其发病机制尚未明确，考虑为如下：①肝硬化患者由于脾功能亢进，机体免疫功能减退，而抵抗力降低，以及门体静脉间侧支循环的建立，增加了病原微生物进入人体的机会。②肠道细菌过度生长、肠内转运时间延长，肠壁通透性增加。③局部肠道黏膜免疫缺陷，如IgA水平下降，有利于细菌易位通过黏膜屏障，使肠腔内细菌发生易位，经过肠系膜淋巴结进入循环系统产生菌血症，由于网状内皮系统活性减弱，以及腹水抗菌能力降低，发生SBP[4]。④SBP时腹膜充血、水肿、炎症渗出，渗液中的大量纤维蛋白促使肠袢、大网膜和其他内脏在腹膜炎症区粘连，限制炎症扩展。⑤感染灶未及时去除，病原菌长期在腹腔中生长繁殖引起炎症，小血管栓塞，腹膜及大网膜组织坏死，化脓，导致弥漫性腹膜炎及腹腔脓肿。

近5年我院肝硬化住院的患者增加，近3年以丙型肝炎肝硬化为主，但并发SBP主要以乙型肝炎肝硬化为主，这主要与既往肝硬化患者中以乙肝为主，但近几年乙肝疫苗的普及使乙肝患者明显减少，而且延边地区因地理民族关系与韩国、日本等发达国家文化交流密切，做纹眉，纹身的人群增加，使丙肝经皮暴露感染途径增加，使丙型肝炎及肝硬化患者也增加。SBP患者中以乙型肝炎肝硬化为主，考虑并发SBP的肝硬化平均病程约5年，主要发生于肝硬化失代偿期，肝硬化晚期有关。本文中乙肝与丙肝肝硬化中SBP的发病率无统计学差异，因SBP主要发病机制为肝硬化时肠道细菌过度生长及易位，故与肝硬化病因无直接相关。肝硬化患者男女比例为（3.6～8）∶1，但SBP患者中男女发病无统计学差异，考虑SBP发病与性别无关。SBP平均年龄为57岁，男性为52岁，女性为61岁，女性发病年龄晚于男性9年，其原因尚不清楚，考虑女性较男性发病与病情发展慢有关，具体需继续研究。延边地区为朝鲜族聚集居住地区，但朝鲜族与汉族发病无统计学差异，考虑SBP发病与民族无关。

SBP典型表现有发热、腹痛、腹膜刺激征；血白细胞及中性粒细胞增高；腹水为渗出液，或渗出液与漏出液之间，主要诊断依据为腹水中性粒细胞数〉0.25×109/L，腹水培养可有细菌生长。本文有典型表现者仅占27.3%，发热占38.9%，腹痛占56.1%，腹部压痛占10.1%，仅有腹胀占43.9%，SBP表现多不典型，呈多样化，血白细胞可不高，甚至低下，中性粒细胞百分比多较高，部分血象正常，行诊断性腹腔穿刺术做腹水检查而确诊，故肝硬化合并腹水的患者需常规性行腹腔穿刺术及床旁腹水检查及腹水细菌培养及药敏检查以提高诊断率。如出现以下情况时应高度怀疑SBP的可能[5]：①不明原因的低热、腹痛、腹胀；②腹泻、肠鸣音减弱；③腹水不消退或迅速增多；④动态观察外周血白细胞计数升高和（或）中性粒细胞比例升高；⑤黄疸升高，肾功能减退；⑥低血压（排除消化道出血）。如出现上述表现者，以其他原因不能解释者，应考虑SBP，需及时诊断及治疗。如晚诊断，治疗不及时，病情延误可诱发肝性脑病，肝肾综合征等严重并发症，使肝功能恶化，可直接影响患者预后。本院腹水培养阳性率极低，为3.68%，细菌培养主要还是以大肠埃希菌为主。有人统计腹水培养阳性率为9.6%[6]，本院腹水培养阳性率低，考虑与腹水送检条件及环境有关，需在床旁收集腹水，至少收集每瓶10 mL腹水，放入需氧和厌氧菌血培养瓶中，并即刻送检[4]，并且用消炎药物之前送检，以提高腹水培养阳性率。

[1] 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J].肝脏,2011,16(1):2-16.

[2] Moore KP,Wong F,Gines P,et al.Themanagement of ascites in cirrhosis reporton the consensus conference of the International Ascites Club[J].Hepatology,2003,38(1):258-266.

[3] Sapey T,Menae E,Fort E,et al.Rapid diagnosis of spontaneous bacterialperitonitiswith leukocyte esterase reagentstrips in aEuropean and in American center[J].J Gastroenterol Hepato,20 05,20(2):187-192.

[4] Kuiper JJ,van Buuren HR,de Man RA.Ascites in cirrhosis: a review of management and complications[J].Neth J Med,2007,65:283-288.

[5] 胡大山,顾生旺,蒋兆荣.肝硬化腹水合并自发性细菌性腹膜炎45例临床分析[J].肝脏,2010,15(6):474-474.

[6] 郭桐生,曲芬,崔恩博,等.慢性肝病患者腹水全自动细菌培养结果分析[J].中国医学检验杂志,2006,7(5):349.

Analysis of Liver Cirrhosis Complicated with Spontaneous Bacterial Peritonitis Etiology and Clinical Features

HAN Hong-mei, CUI Yan-ji
(The Affiliated Hospital of Yanbian University, Yanbian 133000, China)

ObjectiveTo probe the Yanbian area of liver cirrhosis complicated with spontaneous bacterial peritonitis (SBP) etiology and clinical features.MethodsRetrospective analysis of the Yanbian University Hospital's 198 patients with the cases of liver cirrhosis complicated with SBP in period of 2008-2012 and the statistics of cirrhosis cause.ResultsIn recent 5 years the number of the patients with cirrhosis has increased, among the research patients who with the hepatitis C more than hepatitis B and the incidence of liver cirrhosis complicated with SBP the patients with hepatitis B is more than hepatitis C, but Hepatitis B and hepatitis C patients with cirrhosis incidence of SBP was no significant difference; male patients accounted for 57.1%, but no significant differences between male and female; the average male patients younger than female patients (P＜0.001); Korean accounted for 67.7%, but there was no statistical difference between Korean and Han nationality; SBP is found more common with the patients who decompensated liver function (C grade 55.6%, B class 37.9%, grade 6.6%); 77 cases of fever (38.9%), peritoneal irritation sign in 101 cases (51%), 20 cases of tenderness (10.1%), high white blood cells in 102 cases(51.5%), neutrophil percent higher in 165 cases (83.3%); the results of ascites were Escherichia coli (60.0%) in 3 cases, ascites bacterial culture positive rate was 3.68%.ConclusionPatients with hepatitis C cirrhosis increased ,but hepatitis B patients with SBP is more than hepatitis C, female age at onset higher than men; atypical clinical manifestations, most of the higher percentage Blood neutrophils, diagnosis needs to rely on the ascites.

Liver cirrhosis; Spontaneous bacterial peritonitis; Clinical analysis

R657.31

B

1671-8194（2014）28-0041-02