亚太地区的基层医疗：挑战与解决方案

Richard Hays，Lam Tai Pong，Zorayda Leopando

1 区域多样性

亚太地区地域广大，人口众多，其文化、语言、经济状况和人口情况等多样性程度高。许多国家都面临着诸如老龄化、疾病复杂化、劳动力不足、急需技术以及成本上涨等问题。一些国家的中产阶级开始壮大，这成为其提高医疗服务质量的主要动力。还有些国家仍在与高儿童死亡率和流行病做斗争，特别是疟疾和登革热。虽然有些国家经济增长势头明显，但仍有不少国家还存在贫穷问题，其中一些是由内战或恐怖主义造成的。这些国家的健康卫生问题由不同的卫生系统负责，其基层医疗、二级医疗和三级医疗所占的比例各不相同，就医难度和经费来源也不尽相同。亚太地区与世界其他地区一样，面临着如何分配医疗卫生资源，切实提高医疗服务质量的问题。在某种意义上，这一地区可以成为一个很好的试验场，用于研究如何应对这些挑战。

2 医疗卫生系统的多样性

亚太地区有三种医疗卫生体系：英式医疗体系，注重首诊的基层医疗；美国式基层医疗和二级医疗间的相互“竞争”；非医疗型的基层医疗。这些体系或有或无全民医疗体制，并非所有国家都将家庭医疗作为一项专业。而在将其作为一项专业的国家中，对专业训练的要求和承认程度也不尽相同，这方面的医疗服务一般由接受训练较少、收费较低的具有创新性的人员提供。一般认为，基层医疗服务更加公平，也更加有效，但香港的经验表明，私人基层医疗服务通过私人途径而非公共服务更能得到有效的贯彻[1]。另一方面，非医疗型基层护理在欠发达国家运行良好，通过结合其他预防措施，能够取得高接种率和成功率。中国的医疗体制是一个复合型体制，但医疗统计数据表明，其医疗体系在全球都算一流，甚至开始挑战美国、英国和欧洲在医学科技进步方面的领头羊位置。问题由此产生：如何选择医疗卫生系统？

3 医疗体制改革

医疗费用上升的速度远远超过国家财富的增长速度，几乎所有国家和地区都在考虑医疗体制的改革问题。例如，美国同时拥有一个好的和不好的医疗体制，好的是出色的医疗科学技术，不好的是较低的医保覆盖率，所以美国也在考虑扩大医保。英国实行全民医保，但不得不应对快速增长的费用。在亚太地区，新加坡计划扩大医保覆盖面，与马来西亚一样也想成为亚洲的医疗中心，从而通过医疗旅游获益。而香港正在考虑扩大私人医疗体系[2]。澳大利亚和新西兰都实行全民医疗，但医疗费用常常需要通过政府设立的公共医疗体系共同支付。

4 家庭医疗培训

亚太地区许多国家都设立了正式的家庭医学硕士学位，但其学制、内容和方式方法各不相同[3]。这并不是哪一种体系比其他体系更好的问题，这些体系都是根据具体的规章制度而设立[4-7]。这些体系使得家庭医学从业人员在其他医疗服务专业人员中的接受度各不相同，在一些国家，他们具有专业人员的地位[8-10]。另外，某些地区的制度并不要求基层医疗从业人员的强制转诊。这些不同之处如何影响到基层医疗与二级医疗间的互动需要明确。

常见的心理疾病，如焦虑和抑郁，可以作为很好的示例来审视基层医疗在这一地区中所起的作用。这些常见的心理疾病不能仅仅依靠专业心理医师，基层医疗人员是否有能力处理这些问题呢？需要什么样的训练来增强他们的能力，使其能够提供最好的医疗服务？其他常见疾病，如高血压和糖尿病，也同样可以用来审视基层医疗在不同地区所起的作用。

5 机遇

我们在亚太地区进行的自然实验研究(自然实验法是指在自然的情况下，即教育情绪下创设控制某些信息，以引起某种心理进行研究)表明存在若干问题。这三种医疗体制中，每一种分别适应哪些情况？家庭医学专业得到承认和医疗卫生质量之间是否存在联系？

随着基层医疗在这一地区取得进展，我们必须区分不同人群的不同需求。在已经建立起基层医疗的国家，大多数民众把他们的全科医生/家庭医生作为医疗系统中的第一联系人。在基层医疗尚未完全建立起来的国家，情况并非如此，但也正在好转[11-15]。同样也亟需检验将家庭医疗作为普通大众首诊护理是否可行，这种方式是扩大了还是限制了医疗服务的可获得性？没有一种模式能够适应所有情况，但可以从不同的体制中吸取经验教训。

1 Wong SY，Kung K，Griffiths SM，et al.Comparison of primary care experiences among adults in general outpatient clinics and private general practice clinics in Hong Kong[J].BMC Public Health，2010，10:397.

2 Food and Health Bureau.Hong Kong Special Administrative Region Government:Healthcare Reform Second Stage Public Consultation Document"My Health，My Choice"[EB/OL].2010.http://www.myhealthmychoice. gov.hk/en/fullConsolDoc.html.

3 Hays RB，Morgan S.Australian and overseas models of general practice training[J].Med J Australia，2011，194(11):S63-S66.

4 Osman H，Romani M，Hlais S.Family medicine in Arab countries[J].Fam Med，2011，43(1):37-42.

5 Prueksaritanond S，Tuchinda P.General practice residency training program in Thailand:Past，present，and future[J].J Med Assoc Thai，2001，84(8):1153-1157.

6 Sturmberg J，Heard S.General practice education in Australia.Current issues[J].Aust Fam Physician，2004，33(5):353-355.

7 Wun YT，Lam TP，Lam KF，et al.Family medicine training in Hong Kong:Similarities and differences between family and non-family doctors[J].Hong Kong Med J，2011，17(1):47-53.

8 Guides to Vocational Training.The Hong Kong College of FamilyPhysicians[EB/OL].http://www.hkcfp.org.hk/index.php?option=com_content&view=article&id=59&Itemid=77&lang=en.

9 Jones R.Accurately assessing candidates for general practice[J].Aust Fam Physician，2009，38(4):225-227.

10 Sturmberg JP，Atkinson K，Farmer EA.Standards and performance-attainment and maintenance of professional capabilities[J].Aust Fam Physician，2005，34(5):371-373.

11 WHO.Report 2008: Primary Health Care[M].Geneva:Now More Than Ever,2008.

12 Abyad A，Al-Baho AK，Unluoglu I，et al.Development of family medicine in the middle East[J].Fam Med，2007，39(10):736-741.

13 Montegut AJ，Cartwright CA，Schirmer JM，et al.An international consultation:The development of family medicine in Vietnam[J].Fam Med，2004，36(5):352-356.

14 Nieman LZ，Kvale PJ，Fu X，et al.Bringing a family practice model of health to the People′s Republic of China[J].Fam Med，2001，33(9):696-701.

15 Murai M，Kitamura K，Fetters MD.Lessons learned in developing family medicine residency training programs in Japan[J].BMC Med Educ，2005，5:33.