超声乳化术中3种撕囊方法的比较

程弋思，王亚楠，黄 欣，林德贵，金艺鹏

（中国农业大学动物医学院，北京 海淀，100193）

白内障是一种可导致视力障碍或失明的常见眼病。超声乳化术是人类和动物医学上常用的白内障手术治疗方法。在进行超声乳化术和人工晶体植入术的过程中,为使超乳探头和人工晶体进入到晶状体囊内，需要进行撕囊术或截囊术。最常用的人工撕囊方法包括连续环形撕囊术（CCC）和开罐式截囊术（COC），随着医学和宠物医疗事业的发展,很多宠物医院已经采用脉冲电崩刀（PEAK-fc）进行截囊。本文综合国外的研究结果对比了这3种方法的利弊。

1 3种撕囊方法的特性

对于初学者来说,超声乳化术的操作过程中，撕囊和超乳这两个环节较难[1]。其中，撕囊的难度在于，在操作时和操作后，要使晶状体前囊上形成一完整的囊袋开口，不能使囊膜开口产生放射状的撕裂。囊袋开口的大小不仅要提供足够的操作空间，还要让人工晶体能进入囊内并保持位置。

传统的撕囊方法包括连续环形撕囊术（CCC）和开罐式截囊术（COC），与老龄犬相比，幼龄犬的前囊更薄，所以采用COC法比较容易控制,相反，CCC法则更适用于6～8岁以上的老龄犬[2]。相比其他的撕囊方法，CCC法造成放射状撕裂的机会相对较小[3-4]。

不管是CCC还是COC方法，两者的操作都需要有足够的后部光照反射,成熟白内障时后部光照反射减少，增加撕囊难度,这时可使用台盼蓝和吲哚菁绿等染色剂使前囊着色,有助于判断撕囊的边缘。在面对成熟期白内障、浅前房、前囊增厚或纤维化皮质液化等情况时，CCC的难度大大增加[8]，这时截囊比撕囊更有好处。

与CCC相比，近期引入的脉冲电子崩解刀（PEAK-fc）是一种新型无牵引作用、操作更精确的冷切割工具,可避免放射状撕裂的发生。

Carl Zeiss公司研制的脉冲电子崩解刀（PEAKfc）通过高电压和短电脉冲，在电极头端组织中，创建出一微小的等离子流区域。等离子流伴随放电现象,引发了液体介质的爆破性挥发。这种放电现象作用于组织，使之变成机械性碎块,实现组织的切除或使组织裂开，最终形成切口[9]。由于脉冲时间短，热效应传播范围不超过10μm，这种技术也被称为冷切开技术。

2 撕囊效果比较

在2004年，Izam等人比较了CCC和COC的撕囊效果[5]。使用猪眼进行CCC和COC撕囊后在扫描电镜下观察,发现CCC组的囊袋开口边缘平滑整齐，而COC组的囊袋开口边缘则出现向外的缺口，边缘不整齐。在人类医学临床上COC并不常用，因为这些缺口日后可能会向赤道部撕裂而导致严重的并发症[2]。Assia等人曾经评估了囊袋撕裂与人工晶体（IOL）稳定性的关系[6]。他们发现，在没有放射状撕裂的囊袋中，90%的IOL稳定性良好，而随着撕裂数目的增加，IOL的袢脱出囊外的几率增加,使其光学部发生偏离。上述研究结果表明，通过CCC方法进行撕囊可以减少囊袋撕裂的几率,而完整的囊袋开口可降低IOL发生偏离的可能性。

为使IOL安全固定于囊内,撕囊的大小也是关键。植入IOL时,撕囊直径应小于IOL光学部直径1mm。为控制好撕囊大小,可先在前囊上方作一弧线形切口,通过切口进行超乳和IOL植入[2]。理论上，此方法可减少超声乳化过程中探头释放的能量对角膜内皮的损伤[7]，完成超乳后，可通过后部反光,参照已植入的IOL光学部大小完成CCC。然而，需要注意的是，在手术操作过程中很容易造成前囊的撕裂[2-7]。

Palanker等人对猪眼和兔眼使用CCC撕囊和PEAK-fc截囊，并作了效果对比[10]。他们在电镜下观察囊袋开口的边缘，发现采用这两种方法的边缘都是锐利的，没有造成放射状撕裂，而前者比后者边缘平滑，机械截囊会残留下微细结构。

PEAK-fc的一个缺点是会形成气泡阻挡术野[8]。新型PEAK-fc对探头形状进行优化,可使用连续脚踏来控制切割速度,使用更高的频率(2MHz)来减少气泡的形成[10]。在Palanker的研究中，观察到新型PEAK-fc完成的囊袋开口边缘光滑[10]，没有额外的热损伤或缺口，也没有过多的气泡产生。以下是Palanker在研究过程中使用的参数：脉冲重复率（pulse repetition rate）通过脚踏控制在20Hz至200Hz之间，电压振幅（voltage amplitude）±350 V至±450 V，脉冲串间隔（burst duration）20μs，切割探头以约1.0mm/s的速度在前囊上缓慢地进行圆形切开，减少对晶状体囊造成的牵引力和压力。切割的速度可以通过脚踏控制脉冲重复率来调控。通过参数设置，可避免气泡过度产生，保证手术顺利进行。

3 总结

撕囊是超声乳化术中一个最基本的重要环节，COC较适用于幼龄犬，但操作时间较长,撕囊边缘不整齐，容易造成放射状撕裂。CCC最早被Neuhann and Gimbel提出[11]，也是目前最常用的撕囊技术。撕囊边缘平滑整齐，能减少撕裂的发生,且成本较低，但对于个别情况，如成熟的白内障、前囊增厚或纤维化等情况时撕囊难度会增加。随着宠物行业的发展，PEAK-fc的使用越来越普及,它对组织无牵引作用、能更精确地控制截囊的大小和形状，且截囊效果好，不容易造成撕裂,但在操作过程中会产生气泡，影响术野。

笔者认为，练好撕囊是完成超乳手术中重要的一步，特别是没有机械辅助时也应具备人工撕囊的能力，只有这样，才能应对各种问题时，在不同时机选择最合适的撕囊方式。

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