补阳还五汤辨证加减治疗脑梗死效果的临床观察

张丽锋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

补阳还五汤辨证加减治疗脑梗死效果的临床观察

张丽锋

（吉林省大安市中医院，吉林 大安 131300）

补阳还五汤；辨证加减；脑梗死

脑梗死是中老年人的一种常见病和多发病，约占人类脑血管疾病的75%[1]，60岁以上老年人脑梗死发病率是45～59岁年龄组3.5倍[2]。随着我国人口的逐渐老龄化，脑梗死的发病率逐年上升，本病的致残率和病死率很高，程度不同地降低老年人的生活质量和生存质量，甚或出现残疾，给个人、家庭和社会都带来了极大的经济负担。目前，西医治疗脑梗死有效方法是早期溶栓治疗，但溶栓有严格的时间窗限制及相应的适应证和禁忌证，能够溶栓的患者为数不多，大多数患者仍以抗凝、降纤、降脂、血液稀释、扩张血管、神经保护剂及中药治疗为主。补阳还五汤是清代名医王清任创立的益气活血名方，治疗中风后遗症有较好的疗效。近年来笔者应用补阳还五汤辨证加减治疗141例脑梗死患者，获得较为理想的效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以大安市中医院门诊确诊的141例脑梗死患者为研究对象，西医诊断符合1996年《各类脑血管病诊断要点》的诊断标准[3]，中医诊断标准符合国家中医药管理局的《中医病证诊断疗效标准》[4]的中风之中经络的气虚血瘀证的证候特点。患者中，男患者77例，女患者64例。年龄范围介于48～70岁，平均（中位）年龄64岁；发病8 h～2 d入院治疗；病程范围介于2 d～1年；从合并症看，90例患者存在高血压，18例不存在高血压，49例患者血脂偏高；从临床表现看，多有语言不利，一侧肢体出现程度不同偏瘫，无严重吞咽困难及饮水呛咳，无意识障碍；所有患者均有程度不同的偏瘫，48例患者肌力为1级，66例化妆奈何为肌力2级，其余为3级；入院当时患者均行头部CT检查，发现与神经定位体征一致的单一病灶，无出血性梗死。

1.2 治疗方法

加味补阳还五汤：赤芍、川芎、丹参、地龙、桃仁、牛膝各10 g，黄芪90 g，当归尾15 g，红花6 g，水蛭、蜈蚣、全蝎各3 g。每日1剂，煎2次取汁约800 mL，分早、晚2次饭前服下。

辨证加减：①气虚血瘀型偏瘫严重，舌质淡紫，苔薄白，脉细涩或弦细重用黄芪120～300 g。②痰瘀阻络型口眼歪斜，语言不利或失语，舌质暗淡，苔白腻，脉弦滑，加石菖蒲、天竺黄、僵蚕、胆南星、白附子。③阴虚阳亢型，大便干燥数日不行，舌质红，苔黄腻，脉弦有力，加大黄、芒硝、麦冬、玄参等泻下、滋阴润燥药。④上肢恢复功能较差加桑枝20 g，咸灵仙20 g。⑤下肢功能恢复缓慢加杜仲10 g，川断10 g，寄生15 g。⑥患者肢体均痿软无力者加山萸肉18 g，桑葚15 g，熟地20 g。⑦患者肢体麻木者加天麻10 g，乌蛇10 g，狗脊15 g，山药30 g。⑧患者肢体发凉畏寒者加制川乌6 g，草乌6 g，羌活10 g，独活10 g。

同时常规给予阿司匹林肠溶片，配合20 mL脉络宁注射液加入250 mL生理盐水，250 mg血塞通注射液加入250 mL生理盐水中静滴，1次/天。14 d为1个疗程，连用2个疗程。

1.3 疗效标准

治疗2个疗程后，根据神经功能缺损评分量表评分、肢体功能恢复和肌力改变情况判定治疗效果。神经功能缺损评分量表评分（1995年我国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准）最高分45分，最低分0分；轻型0～15分，中型16～30分，重型31～45分。疗效分为3个等级，其判定标准为：①痊愈：积分改变＞30分，肢体功能恢复，活动自如，生活自理，能参加劳动及工作。②有效：积分改变在10～30分，肢体功能恢复，肌力在2级以上，生活能自理或在他人帮助下生活自理，不能参加劳动及工作；③无效：积分改变＜10分，肢体功能和肌力在治疗前后无变化或恶化，生活不能自理。

2 结 果

治疗2个疗程后，按照以上标准判定疗效结果为：治愈102例（72.34%），有效37例（26.24%），无效2例（1.42%），总有效率98.58%。

3 讨 论

脑梗死是致死率和致残率极高的神经内科疾病，严重影响患者的日常工作和生活，在急性期如果能及时有效治疗，可以降低病死率，减少致残率，提高临床疗效，改善患者的生活质量。中医认为脑梗死属“中风”范畴，中风又名脑卒中，年逾四旬以后，气血渐虚，阴气自半，偶然因为饮酒饱食或身体劳累或忧思恼怒或外邪入侵等诱因，致使气虚不能行血，气不能行，血不能荣，气血淤滞，脉络痹阻，而致肢废不能用。血瘀是中风的本质，脑梗死及后遗症乃气滞血瘀，痹阻脉络所致。应以益气活血，化瘀通络为主。该病常常伴发于高血压、高血脂，非为外膜之风邪所中，实乃肝肾先虚，木少滋养，五志过急所致之内风[5]。其中往往夹痰夹瘀，虚实错杂，阻塞气血往来之通路，因而肢体往往偏废不用。对于脑梗死患者，入院后错过溶栓时机或不具备溶栓适应证的患者，早期服用加味补阳还五汤，降低神经功能缺损行之有效。

补阳还五汤是治疗气虚血瘀的常用方剂，常用于中风后遗症的治疗，临床以半身不遂，口眼歪斜，苔白脉缓或细弱无力为诊治要点，常用本方治疗脑血管病所致的偏瘫及其后遗症、脑动脉硬化、小儿麻痹后遗症以及其他原因所致之偏瘫、截瘫、单瘫，面神经麻痹，辨证属气虚血瘀者。

补阳还五汤出自清代王清任之《医林改错》“此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。”为补气、活血、化瘀有效良方，按气血之间有“气行则血行，气滞则血瘀”的关系而设立。现代药理研究表明，补阳还五汤可通过下调p53和p21表达[6]、抗自由基损伤[7]、抑制炎性反应[8]、促进内源性神经干细胞增殖分化等对脑缺血损伤发挥保护作用，使缺血性脑组织病理变化减轻，脑梗死体积明显缩小，具有扩张血管、降低血压、强心利尿、抗血小板凝集、溶栓、抗动脉粥样硬化等药理作用。水蛭含抗凝血的水蛭素、肝素、抗血栓素等，可明显降低血小板的聚集性；降低血液黏稠度，缓解动静脉痉挛，改善血液流变性，改善微循环等，从而使脑组织血液及组织灌注增加。此方重用黄芪为君药，以补气来行血通络，使得气行则血行，达到活血化瘀之功效。当归补血活血，为臣药。血液流变学研究表明，当归通过降低血浆纤维蛋白原浓度，增加细胞表面电荷，达到促进细胞解聚，降低血液黏度的作用。由此认为，当归的抗血栓作用可能与抑制血小板聚集和降低血液黏滞性有关。气能生血，气能行血，气虚则血虚，气虚则血淤，气无形，血有形，有形不能速生，必得无形之气以生之。当归与黄芪配伍，气分血分之药，合而相用，则补气又活血，临证时应根据血虚、血淤的程度轻重而定黄芪和当归的用量，不必拘泥于古代黄芪5倍于当归之说。佐以赤芍、桃仁、红花以助当归活血化瘀，药理学研究证明赤芍通过抑制凝血酶和激活纤溶酶原而发挥抗血栓作用，桃仁和红花有扩张血管的作用。地龙能通经活络，地龙煎剂有明显抗凝血酶作用。在此方的基础上加祛瘀血而不伤新血的水蛭其效倍增。《本草经百草录》曰：“水蛭最善食人之血而性不迟缓善入，迟缓则生血不伤，善入坚积易破，借其力以攻积久之滞，自有利而无害也”。加祛瘀除风之蜈蚣，内治肝风萌动，外治经络中风。加全蝎乃治风之要药，增强其祛风通络之功。丹参增强其活血祛瘀之功，加牛膝引药入经，药达病所以奏其效。本方在配伍上是大量补气药与少量活血药相配，气旺则行血有力，活血化瘀又不伤正，达到补气活血通络之功。

综上所述，此方简便易行，药源充足，医疗费用低，不良反应小，疗效可靠，值得推广。

[1] 陈清棠.临床神经病学[M].北京:北京科学技术出版社,2000:198.

[2] 陈敏章.中华内科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:3865.

[3] 中华医学会神经科学会.全国脑血管病的诊断要点[J].中华神经科杂志,1996,29(6):379-380.

[4] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:24-25.

[5] 罗卫东,李力.补阳还五汤治疗中风后遗症150例疗效观察[J].中医药学报,2005,33(5):49.

[6] 佟丽,曲宏达,陈育尧,等.补阳还五汤药物血清对体外培养大鼠皮层神经元缺氧后p53和p21表达的影响[J].中国中西医结合杂志,2004,24(2):133-135.

[7] 唐映红,陈瑞芬,李花,等.补阳还五汤有效部位对脑缺血再灌注大鼠IL-1β和ICAM-1表达的作用[J].湖南中医学院学报,2005, 25(5):5-7.

[8] 张运克.补阳还五汤及拆方对脑缺血再灌注模型大鼠血清及脑组织超氧化物歧化酶及丙二醛和一氧化氮含量的影响[J].中国临床康复,2005,9(9):237-239.

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1671-8194（2014）20-0297-02