治疗甲状腺结节常见中成药的辨证选用

赵 勇，徐文华，陈如泉

(1.湖北中医药大学，湖北武汉 430061;2湖北省中医院，湖北武汉 430074)

甲状腺结节类属于祖国医学“瘿瘤”的范畴，主要因情志失调、水土失宜、体质因素等引起气机郁结、瘀血阻滞、痰浊凝滞及气、痰、血交阻颈前而成。遣方用药有一定规律性，主要以理气化痰、活血化瘀、软坚散结为主［1］。目前治疗甲状腺结节的常见中成药有平消片、小金丸、西(犀)黄丸、消瘿五海丸、五海瘿瘤丸、夏枯草胶囊、大黄䗪虫丸、内消瘰疬丸等。在处方时不能笼统的选取，须以中医理论为指导，在辨证论治的基础上，结合中成药组方配伍特点，病-证-药相统一，恰当选取。本文就以上中成药的特点进行初步分析，结合甲状腺结节常见临床辨证分型，为临床处方用药提供参考。

1 常见中成药

小金丸 (小金胶囊)源于清·王洪绪《外科证治全生集》，原名小金丹。方由木鳖子150 g、制草乌150 g、麝香30 g、枫香150 g、地龙150 g、五灵脂150 g、制乳香75 g、制没药75 g、当归75 g、香墨12 g组成，具有散结消肿、化瘀止痛的功效，长于温通、止痛。其病机特点为寒湿痰瘀，阻于经络，原治痰气凝滞所致的瘰疬、瘿瘤、乳岩、乳癖［2］。

平消片 (平消胶囊)为当代时方。由郁金、马钱子、仙鹤草、五灵脂、白矾、硝石、干漆、枳壳等药物组成，具有活血化瘀、止痛散结、清热解毒、扶正祛邪之功效，对毒瘀内结的肿瘤具有一定的缓解症状，缩小瘤体，抑制肿瘤生长，提高人体免疫力，延长患者生命的作用［3］。该药长于祛邪、解毒，多用于热毒炽盛、癌毒蕴结、虚实夹杂者。

西 (犀)黄丸亦出自《外科全生集》，方由犀黄15 g、麝香75 g、乳香500 g、没药500 g组成，其主要功效为消坚化结、解毒散痈、消肿止痛。本方突出以清热解毒药与豁痰散结药为主，活血祛瘀药为辅，以达清解热毒，痰化瘀散肿消的目的。其病机特点为火郁痰凝，血瘀气滞。为治疗“乳岩”、“瘰疬”、“痰核”、“肺痈”之名方［4］。

消瘿五海丸出自《古今医鉴》，云其“治瘿瘤、瘰疬、乳核胀痛……。”方由夏枯草500 g、海藻150 g、海带150 g、海螺150 g、昆布150 g、蛤壳150 g、木香25 g、川芎25 g组成，具有消瘿软坚、破瘀散结的功效，偏于咸软温通行散，原治脂瘤、气瘿［5］。

五海瘿瘤丸由海藻100 g、昆布100 g、海螵蛸100 g、海带100 g、海螺100 g、海蛤壳100 g、夏枯草100 g、川芎75 g、白芷50 g、木香10 g组成，具有软坚消肿、消痰散结之功效，原治痰核、瘿瘤、瘰疬、乳核［6］。

夏枯草胶囊是《中国药典》品种夏枯草膏的改进剂型，源于《证治准绳》，由夏枯草50g和红糖20g组成，具有清肝明目、散结消肿功效。以肝郁化火，痰凝血瘀为主治特点，原治火热内蕴所致的头痛，眩晕，瘰疬，瘿瘤，乳痈肿痛。以夏枯草为主要成分的剂型还有夏枯草颗粒，夏枯草片，夏枯草口服液［7］。

大黄䗪虫丸出自张仲景《金匮要略》，方由大黄300 g，䗪30 g，黄芩60 g，桃仁60 g，杏仁60 g，芍药120 g，干地黄300 g，干漆30 g，虻虫60 g，水蛭60 g，蛴螬60 g，甘草90 g组成。《金匮心典》指出:“润以濡其干，虫以动其瘀，通以去其闭。”本方针对劳损正伤，阴血亏损，瘀血内停病机。具有活血消癥，祛瘀生新之效，原治正气虚损，瘀血内停之干血劳［8］。

内消瘰疬丸出自《医学启蒙》，方由夏枯草240 g，玄参240 g，青盐150 g，天花粉30 g，甘草30 g，白蔹30 g，当归30 g，海藻30 g，枳壳30 g，桔梗30 g，贝母30 g，大黄30 g，薄荷30 g，连翘30 g，海粉30 g，硝石30 g，生地30 g组成。具有软坚散结，化痰消瘰之功，病机为气郁化火，痰凝瘀滞，原治气郁化火，痰凝瘀滞而致的瘰疬，痰核，瘿瘤，或肿或痛，皮色不变［9］。

2 辨证分型

明·陈实功《外科正宗》中指出:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”陈无择《三因极一病症方论·瘿瘤证治》中记载:“坚硬不可移者名曰石瘿;皮色不变，即名肉瘿;筋脉结节，名筋瘿;赤脉交络者，名血瘿;随忧愁消失者名气瘿。”由于甲状腺结节几乎涉及所有甲状腺疾病，任何甲状腺疾病都可能以甲状腺结节的形式存在。对于本病的辨证分型，不同学者意见不一。如林兰［10］教授将甲状腺结节分为气滞痰凝、痰热瘀结、阴虚阳亢、气阴两虚和阳虚痰凝五个证型。程益春［11］教授则分为气滞痰凝、气血瘀结、痰瘀互结三个证型。李中南主任［12］认为，对于甲状腺结节性等无明显症状的患者疏肝解郁、健脾化痰、佐以软坚散结之剂;对于伴月经不调的甲状腺肿块应配以疏肝理气、调理冲任之法;甲状腺结节伴有甲状腺机能亢进者应以养阴清热、理气化痰、佐以软坚散结之品;伴有甲状腺机能减退者则应以健脾化痰温肾、理气活血。对于亚急性甲状腺炎伴结节的患者应以清热解毒为主，佐以软坚散结之品。唐汉钧［13］将甲状腺结节的论治分为五个类型，对于甲状腺腺瘤、囊肿、结节性甲状腺肿等无明显自觉症状的患者辨证为气滞痰凝;对于单纯性甲状腺肿、青春期甲状腺肿、更年期伴月经不调的甲状腺肿块患者辨证属肝郁气滞、冲任不调;对于甲状腺肿、甲状腺腺瘤伴甲亢症状者辨证为气滞痰凝、阴虚内热型;对于急性甲状腺炎、局部肿痛明显、发病急骤者辨证属于火热内蕴、痰凝气滞证;对于甲状腺肿块如甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿、结节性甲状腺肿等质较硬久治不愈的患者证属血瘀气滞痰凝型。

3 从病-证-药相结合论治

3.1 肝郁化火证 甲状腺功能亢进症病位主要在肝，患者多存在不同程度的肝火旺盛表现，辨证属肝郁化火，治宜清肝泻火，夏枯草胶囊或夏枯草口服液、夏枯草片、夏枯草颗粒等具有清肝泻火、散结消瘿之功，故适用于Graves病伴有结节及毒性结节性甲状腺肿等［14］。

3.2 阳虚痰凝证 桥本氏甲状腺炎属于本虚标实之证，脾肾阳虚为其本，局部邪实为其标，因气血失和，气滞、痰凝、血瘀结于颈前，病情迁延，耗伤正气，脾肾易亏，多有虚寒见证［15］。辨证当属阳虚痰凝。小金丸及小金胶囊有温通祛瘀、化痰散结、消肿止痛效果，故适合于桥本氏甲状腺炎伴有结节者等。

3.3 毒瘀内结证 甲状腺肿瘤多由气、痰、瘀、毒、虚所致，肿瘤局部炎症、感染、癌性毒素的释放在机体可表现出热毒征象［16］。辨证属瘀热互结、邪毒内盛证［17］，平消片长于祛邪、解毒，故适合甲状腺癌性结节、甲状腺腺瘤、甲状腺囊肿等。亚急性甲状腺炎、急性化脓甲状腺炎多为肝郁热结、气滞血瘀、热毒内结，治疗当以清热解毒、泻肝理气兼以活血为主［18］。西 (犀)黄丸可清热解毒、豁痰散结、活血祛瘀，适用于急性化脓性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等结节肿痛者等。

3.4 痰瘀互结证 甲状腺结节发病是一个慢性过程，病初多不为患者察觉，至求医之时，一般已成疾日久，病理改变主要以痰凝血瘀为主，辨证属痰瘀互结证［19］。消瘿五海丸、五海瘿瘤丸有软坚消肿、消痰散结之功效，用于痰瘀互结所致瘿瘤。碘缺乏病是人体缺少必需的微量元素碘所造成的疾病，治疗当要补充碘盐，二者均含有大量富碘中药，尤其适合碘缺乏病致结节［20］。

3.5 正虚血瘀证 中医学认为，邪之所凑，其气必虚。多数医家强调治疗甲状腺结节须扶助正气［21］。甲状腺结节手术治疗后多属气阴两虚，正气虚耗，伴有复发者兼见痰凝血瘀，治疗宜扶正与祛邪兼顾。大黄䗪虫丸能破血逐瘀、补虚扶正，适用于甲状腺结节及术后复发者等。

3.6 气滞痰凝证 单纯性甲状腺肿、青春期甲状腺肿多因七情郁结，郁久化热，灼津成痰，气、痰、瘀血相搏结而为肿块，久则入络，后期常伴结节等表现，辨证属气滞痰凝证，治当消积软坚、理气化痰［20］。内消瘰疬丸能软坚散结、化痰消肿、理气泄火解毒之功，可用于单纯性甲状腺肿、青春期甲状腺肿等伴有结节者。

4 结语

甲状腺结节是甲状腺疾病的常见临床表现。随着内分泌医生和影像学医生对甲状腺疾病的不断提高和检查手段的日益敏感和精确，临床上发现患有甲状腺结节的病人越来越多。目前，西医对甲状腺结节的治疗主要有定期随访、甲状腺激素抑制治疗、手术、放射性碘治疗、酒精介入治疗、激光凝固治疗以及高频超声消融治疗。然而，各有不同的副作用和不足。因此，中医药治疗是目前治疗甲状腺结节的理想选择［22］。临床上用于治疗甲状腺结节的中成药品种繁多，因此，使用时要依据中医理论为基础，熟知组方配伍特点，辨证与辨病相结合，形成病-证-药相统一，恰当选取。首先当明确西医诊断，辨明中医证候，恰当地选用有关中成药。如甲状腺结节与甲状腺功能亢进并存者，当首先明确是甲状腺功能亢进伴有结节，还是甲状腺结节致甲状腺功能亢进状态。其次，在诊治过程中，还要注意观察病情变化，如结节性甲状腺肿患者需定期复查甲状腺彩超及甲状腺功能，观察甲状腺结节的变化及有无恶变，及时选择手术治疗等，以免延误病情。再者，合理选用含碘中药。随着我国碘盐的普及，缺碘导致甲状腺结节点者越来越少，持续大量使用含碘浓度高的中药，反而有促使甲状腺激素储存的弊端。第四，依据患者病情、体质及剂型特点等，可以选择不同剂型，如夏枯草胶囊、夏枯草口服液等。根据病情需要，在药效互补及增效减毒原则下，恰当联合应用。在临床上治疗甲状腺结节时，恰当辨证选用中成药，不仅可以保证疗效，还能减轻患者经济负担，切不可“对号入座”，一病一药。

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