布鲁氏菌性脊柱炎的影像学表现及其治疗

董 帅 白皓天 李媛冰 杨秋实 胡 琦 张 逸 白云深

(吉林大学第二医院脊柱外科，吉林 长春 130041)

布鲁氏菌性脊柱炎是一种严重的人畜共患传染病，是由布鲁氏杆菌感染间盘及椎体引起的化脓性炎症。以腰椎好发，其次为胸腰段，其病理改变以椎间盘炎症改变为主〔1〕。患者常因关节痛或持续剧烈腰背痛就诊于骨科。近几年在我国东北有逐渐上升的趋势。目前关于布鲁氏杆菌性脊柱炎的诊断和治疗的报道较少。笔者回顾近年文献，对布鲁氏菌脊柱炎的临床表现、影像学表现及治疗作一综述。

1 布鲁氏菌性脊柱炎的临床表现

布鲁氏菌脊柱炎在布鲁氏菌病中占7.5%，可侵及脊柱多个部位，其中以腰椎最为多见，主要表现为椎体及椎间盘炎〔2〕。其临床表现包括全身中毒症状和感染性脊柱炎的症状及体征，其发热的特点文献报道不尽相同。赵广民等〔3〕将布鲁氏菌脊柱炎的临床典型表现总结为三联征即腰背痛、午后高热、大汗以及椎间隙和椎体感染征象。患者体温一般在38.5℃以上，发生在午后至午夜前，应用解热镇痛药可缓解，也可持续1～3 h后自行缓解，热退后伴全身大汗。杨新明等〔4〕报道113 例布鲁氏菌脊柱炎患者，主要表现为间断性低热(体温一般不超过38.5℃)、乏力、盗汗、食欲不振、贫血，脊柱表现为持续性腰痛及下背痛、局部压痛与叩击痛伴肌肉痉挛、脊柱活动受限。Bozgeyik 等〔5〕报道22例布鲁氏菌脊柱炎患者中，发热21 例(95.4%)，腰背痛20例(90.9%)，出汗19 例(90.9%)，关节痛16 例(72.7%)，部分病例出现头痛、消瘦和抑郁症状。

2 布鲁氏菌性脊柱炎的影像学表现

2.1X线表现 布鲁氏菌脊柱炎多以边缘型骨质破坏最常见，椎体中心亦可被侵犯，死骨少见，无椎体压缩征象；椎间小关节间隙变窄甚至消失；下腰椎前后纵韧带钙化；椎间隙狭窄，上下椎体面及椎体缘不规则。从X线影像学可分为以下几种类型〔6～8〕：①椎体炎:布氏菌病脊柱炎显示边缘型骨质破坏最常见,病灶呈多灶性，多侵害1～2个椎体上缘,少数为3个椎体。早期X线表现:小骨质疏松灶,数周后出现骨质缺损病灶,较大的病灶呈岛屿状,病灶呈软组织密度,未见死骨边缘清晰锐利,呈不规则虫蚀状破坏。后期表现:硬化、增生形成骨刺,呈鸟嘴状,向外或邻近椎体边缘伸展,形成骨桥。椎体中心亦可被侵犯,通常椎体中心病灶迅速硬化,不形成深部骨质破坏缺损,以后逐渐被新生骨代替,无椎体压缩征象。②椎间小关节炎:布氏菌病脊柱炎多发生于邻近病变椎体,关节面破坏不规则,关节间隙进行性变窄,以致消失,也可表现为继发型增生性关节炎,产生骨性强直,数个关节同时受侵。③韧带钙化:布氏菌病脊柱炎以下腰椎多见,表现为自下而上逐渐发展的前、后纵韧带呈索条状钙化影。④椎间盘炎: 此种类型最常见，早期椎间隙狭窄,密度增高,但椎体终板无破坏倾向。

2.2CT表现 CT 表现为骨小梁粗大紊乱，结构不清，破坏灶边缘有程度不等的硬化，增生的骨刺、骨赘向椎体边缘突出，以慢性期为甚，椎旁和前纵韧带钙化，严重时有骨桥形成，这种椎体破坏伴有明显的增生性反应为布鲁氏菌脊柱炎的特征，很少有骨质疏松和死骨形成，寒性脓肿极少见〔2,9〕。Pina等〔10〕报道了西班牙待鲁埃尔省1990～1999年25 369 例布鲁氏菌病住院患者，共有4例出现颈椎硬膜外脓肿，其发生率为0.016%，其特征是没有明显的局部组织反应。但杨新明等〔11〕报道的16 例布鲁氏菌脊柱炎病例中有11 例发现椎旁脓肿。①骨改变:骨破坏多为直径不超过1 cm的多发,类圆形低密度灶、骨小梁粗大、紊乱,结构不清,破坏灶边缘有明显不同程度的增生、硬化带,多分布在椎体边缘。邻近椎体密度普遍增高,无死骨及椎弓根破坏。②椎间盘改变:椎间盘破坏,呈等密度改变,骨关节面增生硬化。③椎旁肿胀:较少发生寒性脓肿。偶有脓肿形成,周围脂肪间隙清楚,无脓肿流注直接征象。④骨膜改变:椎体骨膜肥厚,由中间向两侧膨出,使椎体呈斑驳样不均匀密度增高;棱状变形、椎体边缘骨膜增生、肥厚、钙化,形成唇样骨赘加上其间破坏灶构成花边椎之特征,但钙化的骨膜和椎体间仍清晰可辨。⑤韧带改变:前纵韧带、棘间韧带钙化。

2.3MRI 表现 Akman 等〔12〕报道MRI上脓肿边缘的增强信号提示结核性脊柱炎，并认为布鲁氏菌脊柱炎不存在椎旁软组织脓肿。但越来越多的学者否定这一观点。杨新明等〔11〕报道的布鲁氏菌脊柱炎在MRI 上显示脊柱旁有薄而不规则增强的脓肿壁和界限不清软组织异常信号，T1WI 呈低信号，T2WI 为高信号，至骨破坏明显时，T2WI 高信号，抑脂像椎体、椎间盘、附件及椎管内呈不均匀高信号，可以发现椎管内脓肿、破坏的椎间盘或炎性肉芽组织突入椎管或后纵韧带钙化，相应平面脊髓受压。Bozgeyik等〔5〕报道布鲁氏菌脊柱炎急性期病变椎体、终板、椎间盘在MRI T1 加权像上表现为低信号，在T2 加权像上表现为高信号；亚急性期和慢性期，受侵椎体和椎间盘在T1 和T2 加权图像上表现为不均一信号，与急性期T1 信号相比，信号强度增强；在统计的22 例布鲁氏菌脊柱炎病例中，4.5%的病例侵及多个椎体，MRI 显示8 例(36.3%)患者病变侵及椎旁软组织，3例(13.6%)形成椎旁脓肿，4 例(18.1%)侵及硬膜外但无明显脓肿，5 例(22.7%) 侵及后纵韧带无明显脓肿，2 例(9.1%)神经根受压。

3 治疗方法

3.1药物治疗 由于布氏杆菌寄殖于宿主细胞内, 故应选用在细胞内浓度高的有效抗菌药, 而单药治疗复发率高, 因此宜联合用药。利福平600～900 mg/d+多西环素200 mg/d,疗程6 w, 为世界卫生组织推荐的治疗方案〔5〕。羊、猪型感染者以四环素与链霉素合用为宜, 一般采用2个疗程，间隔5～7 d/次, 每1疗程为3 w。四环素剂量为1 g/d, 4次分服。发热一般于用药后3～5 d内消退, 此时剂量可减为1.5 g。链霉素的每日成人剂量为1 g, 分2次肌注。单用四环素的复发率为30%, 合用时可降至10%。磺胺甲恶唑(SMZ)和甲氧苄啶(TMP)合剂对本病也有一定效果, 对四环素过敏者、孕妇等可以采用。疗程宜为4～6 w, 过短易有复发(复发率4%～50%)。链霉素也需同用, 成人剂量1 g/d, 分2次肌注, 疗程3 w。8岁以下的儿童不宜使用四环素, 可采用SMZ-TMP联合庆大霉素。合并脊柱炎者疗程应延长至6～12 w,如出现脊髓压迫、脊柱不稳定或神经根压迫, 应予以手术治疗〔12〕。

3.2手术治疗 手术入路可分前方入路、后方入路及前后联合入路、经皮椎间孔镜下病灶清除+置双腔管冲洗引流术。后路手术清除前方脓肿困难，病灶清除不彻底，难以进行前方植骨或支撑植骨，又因造成后部结构的破坏而导致或加重脊柱不稳。前路手术可在直视下彻底的清除脓肿、坏死间盘等，骨质缺损区可植骨形成支撑，符合生物力学等要求。单纯前路病灶清除植骨融合内固定术因在病灶区直接植入内植物会增加术后感染及复发风险，而且需要处理阶段血管，并发症相应增加〔13〕。而单纯植骨因缺乏有效固定会导致植骨块移位、吸收等。前后路联合手术即前路病灶清除、植骨，后路长节段固定融合术的优势在于〔14〕:①椎弓根固定使得融合节段能够得到坚强可靠的固定，利于植骨融合。②后凸畸形矫正后能有效维持。③避免内植物和病灶直接接触减少术后感染、布氏杆菌性脊柱炎复发和植骨融合的可能。

前路经下腹部斜切口腹膜后入路的优缺点：腰椎前路手术取用下腹部斜切口即“倒八字”切口，该处位置显露位置较浅，显露广泛，手术视野开阔，无重要解剖结构，手术副损伤少见。缺点需切开腹内、外斜肌、腹横肌后分离腹膜显露腰大肌和椎体前方，出血较多且切口较长，对腹壁肌肉损伤大，为减少术中出血，操作要轻柔、仔细，应用电刀并彻底止血。前路手术并发症较多，最严重的是血管损伤，其中以右侧入路损伤髂静脉最为常见。腰椎布氏杆菌性脊柱炎患者因长期局部炎症反应，病椎周围软组织粘连严重，同时因水肿致脆性增加，术中分离至椎前时较易形成损伤。术中使用纱布球进行钝性分离显露椎体时，若存在困难，不可使用暴力，可经侧方分离至椎旁行病灶清除、植骨，以减少对椎前软组织的损伤。

近几年由于脊柱外科微创技术的发展，使布鲁氏菌性脊柱炎的微创治疗成为可能。我院开展了经皮椎间孔镜下病灶清除+置双腔管冲洗引流技术。对布鲁氏菌性脊柱炎患者病变节段后路双侧植入椎间孔镜，直视下清除病灶，植入引流管冲洗。保留了脊柱生物力学的完整性。

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