新生儿肠闭锁的手术及疗效观察

刘培运景登攀* 蒲盛楠

（1 开封市中心医院普外科 河南 开封475000；2 开封市儿童医院外科 河南 开封475000）

新生儿肠闭锁的手术及疗效观察

刘培运1景登攀2* 蒲盛楠2

（1 开封市中心医院普外科 河南 开封475000；2 开封市儿童医院外科 河南 开封475000）

新生儿肠闭锁；手术；疗效

先天性肠闭锁是新生儿外科最常见的消化道畸型,占新生儿肠梗阻的第一位,由于肠闭锁常合并胎粪性腹膜炎、短肠综合征、肠旋转不良,近端肠管发育不良等严重畸形,目前仍有较高的病死率。我们新生儿外科2010年1月至2014年1月手术治疗新生儿肠闭锁68例,现报道如下。

1 临床资料

本组68例,男42例,女26例。患儿就诊年龄为出生3 h～8 d,出生体质量低于2500的患儿45例。其中十二指肠闭锁17例；空回肠闭锁48例；结肠闭锁3例。合并胎粪性腹膜炎11例,肠旋转不良6例,梅克尔憩室5例,腹裂1例,肛门闭锁2例,入院时合并肠穿孔2例。68例肠闭锁中,13例I型,即肠内膜状闭锁；23例Ⅱ型,即近远端盲端闭锁,两端之间有纤维索相连；28例Ⅲ型,即两侧盲端完全分离,且无纤维索相连；4例Ⅳ型,即多发性闭锁。

I型闭锁手术11例行瓣膜切除术,肠系膜对侧纵切开肠壁,剪除瓣膜,横行缝合切开肠壁。2例行端端吻合术；Ⅱ型和Ⅲ型和Ⅳ型闭锁行扩张端盲袋裁剪或切除小肠端端吻合或少数端斜形、侧侧吻合手术、端背吻合、端侧吻合。伴发的消化道畸形尽可能一并处理,胎粪性腹膜炎患儿多合并短肠综合征,手术时尽可能保留肠管,特别是回盲瓣。

术后治疗重点是较长时间的全静脉营养支持,部分患儿远端胎儿型肠管与近端扩展肠管口径差别大,呕吐时间会比较长,也要鼓励经口少量多次喂养,随着远端胎儿性肠管恢复正常,呕吐会逐渐停止。部分出现短肠综合征的患儿,禁食后会有吸收不良的脂肪泻,严重消瘦,可能需要较长时间（半年～1年）间断静脉营养。笔者一例合并短肠综合征的患儿,给予间断静脉营养1年,患儿腹泻逐渐停止,饮食恢复正常而痊愈。

2 结 果

本组68例中治愈52例,死亡4例；放弃治疗12例。术后吻合口瘘1例,肠梗阻3例,术后探查1例为近端肠管扩张,蠕动差所致,给予近端肠管缩窄,部分切除,再吻合治愈。2例胎粪性腹膜炎患儿术后肠粘连梗阻,给予再次松解,术后1例放弃治疗。1例术后2周出现严重反复呕吐,便闭这些肠梗阻症状,手术探查发现为1例小肠套叠,复位后治愈。1例术后2个月出现肠管扭转坏死,给予坏死肠管切除再吻合术治愈；死亡4例,原因为为合并败血症,硬肿症出现多脏器功能衰竭。放弃治疗患儿多有其他严重合并症,如先天性心脏病,缺氧缺血性脑病等,其中有3例为术后2～3个月,因短肠综合征合并严重腹泻,严重营养不良而不愿进行长期静脉营养,放弃治疗。

3 讨 论

肠闭锁诊断并不困难,就诊为新生儿肠梗阻,检查肛门正常,无排气排便,肛诊肛门狭窄严重,甚至不能容纳小指尖进入,拔指后有白色黏液排出,拍片为典型肠梗阻,多发气液平面即可明确诊断。确有部分患儿术后有胎便排出,但1 d后又变为白色肠黏液,为肠管闭锁远端肠管内产生的胎便,但胎便黏稠、干燥,不应轻易排除肠闭锁。顾志成等认为肠闭锁有胎便排出有主要出现在高位闭锁或隔膜型闭锁中间有小孔者[1]。笔者发现肠闭锁出现胎便排出者并不罕见,Ⅱ型和Ⅲ型出现胎便排出情况并不比I型闭锁少见,高位闭锁和远端闭锁出现胎便排出并无差异,提示肠闭锁患儿闭锁可能并非先天存在,而是在宫内继发,胎粪性腹膜炎很多合并肠闭锁,这些考虑为宫内后天出现闭锁可能性大。部分患儿应和全结肠型巨结肠相鉴别,全结肠型巨结肠不会有白色黏液样大便排出。

手术后出现吻合口狭窄梗阻是术后常见并发症,多为吻合不当所致,一些医师担心术后吻合口瘘,全层吻合后,盲目给予浆肌层加固,就会引起吻合口狭窄。吻合口一定要使用5-0可吸收线全层连续或间断缝合一周,只能行单层吻合,术后吻合口瘘概率很低。无论何种吻合方法,远端细小胎儿性肠管一定有足够斜面。吻合前要用生理盐水冲洗远端胎儿性肠管,预防残留多发性狭窄可能性,同时有利于吻合。

近端扩张肠管是否进行切除仍有争议,焦丽丽在报告中提出,不应强调多近端扩张肠管的扩大性切除,保留近端扩张肠管直接吻合与之比较术后恢复无明显差别。术中尽可能保留有功能肠管,小肠会随着年龄增长而增长[2]。苟丽等提出小肠闭锁应优先选择近端扩张肠管切除、端端吻合术。不提倡使用近端肠管裁剪成形、端端吻合术,各种形式的肠管端侧或侧侧吻合因与生理状态差距较大,也应尽量避免应用[3]。对于近端扩张严重,同时存在短肠综合征的情况下,我们多选择保留近端扩张肠管,进行折叠,缩窄。术后并无肠梗阻,肠蠕动差情况出现,保留足够肠管,对于术后短肠综合征的恢复,减少静脉营养支持时间,提高存活率有一定价值。

[1] 顾志成,孙庆林,汪健,等.先天性肠闭锁和狭窄102例报告[J].中华小儿外科杂志,2004,25(1):92-93.

[2] 焦丽丽.新生儿肠闭锁118例[J].实用儿科临床杂志,2002,7(4):370-371.

[3] 苟丽,樊玉霞,刘秋亮,等.新生儿肠闭锁68例手术治疗体会[J].山东医药,2010,50(15):15.

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1671-8194（2014）25-0101-01

*通讯作者：E-mail： jingdp129@163.com