谈医学生涯中部分难忘的病例（三十一）

陈在嘉

谈医学生涯中部分难忘的病例（三十一）

陈在嘉

病例69 蛛网膜下腔出血，弥留时仍未忘捐献遗体的承诺

患者男性，工程师，1918年出生（71岁）。1957 年时发现高血压，170～180/110～120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），最高 210/140 mmHg，断续服用降压药。吸烟20年，10多支/日，病后2～3年已戒烟。1962年在骑车、上楼或行走后发生胸骨后疼痛，程度不重，诊为劳力型心绞痛，予用硝酸酯类药物。1966-12-31发生急性下壁心肌梗死，早期有轻度左心衰，服用洋地黄制剂约半年。1967-11恢复半日工作，练太极拳，服用降压灵，双氢克尿噻，血压160～170/100～110 mmHg，1969-11下干校从事轻微劳动。1971-11回京后全休，寒冷时胸骨后胸痛，1972-03心绞痛发作频繁。1972-3-24发生第二次急性心肌梗死为前间壁。有时有室性早搏，无其他严重并发症，予服活血化瘀中药和β受体阻滞剂，心得宁或心得安，血压170/90 mmHg，心律齐，心率64次/分，血胆固醇274.1 mg %，两次心肌梗死均在本院住院。出院全休5年多，以后每周半天工作3～4天，最后一次1980-4-1预约来我院门诊复查，除心电图出现完全性右束支传导阻滞，其余同前。而后患者回公费医疗区医院诊治，轻度心绞痛3～4次/月，据称1982-09发现糖尿病，并左下肢出现闭塞性动脉硬化。每日服用阿司匹林0.3 g。

1982-1-10患者给我来信：“我自1972年初开始服用活血化瘀中药治疗，已十年之久，从未间断，我感觉这种药物对冠心病治疗确有效果，服用后尽管活动能力提高很慢，但长时间看，确有不少提高。注意掌握劳动量的情况下，还是能做一点工作的；心脏情况基本稳定，血压基本正常，生活基本自理，根据我的情况，我觉得我的身体对冠心病的防治研究可能有一些作用。为此，我和我爱人一致决定：在我去世之后将我的遗体捐献给您院，以作为科研之用。”

1989-10-08他的爱人喘吁吁来院找我，告知患者1989-10-04日突然头痛呕吐，血压200/110 mmHg，送复兴医院，诊为蛛网膜下腔出血，自感病情危重。因住在外院，惦记原承诺将遗体赠我院能否落实问题。我立即赶赴该院，患者处于昏睡状态，叫醒后意识还清楚，能认识我，我安慰他配合好医院的治疗，病能好的。他再次提出捐献遗体，我要他放心，我会落实好。

1989-10-12患者辞世，将遗体接来我院，病理检查结果：①蛛网膜下腔出血:左右大脑半球对称，中隔无偏移，大脑蛛网膜与硬脑膜无粘连，蛛网膜透明，双侧颞叶表面8 cm×5 cm区域、小脑背侧表面和大脑基底动脉环周围出血量共约60 ml，基底动脉环出血最重。其周围有较多血块堆积，出血区未侵及脑实质，大脑表面未见脑回变宽和脑沟变浅，小脑蒂及枕骨大孔的海马沟及小脑蚓状体未见明显脑疝，额状切面检查灰白质分界明显，双侧脑室无积血，左右对称，豆状核及内外束未见出血灶。双侧椎动脉及基底动脉明显粥样硬化狭窄Ⅳ级，尤以椎动脉为著，颈内动脉及大脑中动脉壁有钙化，管腔狭窄达Ⅲ级，上述血管未见血栓形成，基底动脉及大脑中动脉已埋于出血块中，未找到破裂口，脑实质及蛛网膜下腔均未见炎细胞浸润。②冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死：心脏重390克，左心室肥厚，但不扩张。左心室心尖部、室间隔左室面、左室正后壁有广泛灰白色疤痕，其中后间隔上部3.0 cm×1.5 cm灰白性疤痕变薄向右心室凹陷，左前乳头肌等陈旧性梗死病变均未贯通全层，心室腔内无血栓。左、右冠状动脉开口通畅，呈右优势型分布。左冠状动脉主干Ⅳ级，前降支Ⅳ级，几全堵，左旋支全堵，右冠状动脉Ⅲ级，并有钙化，斑块内出血。为左冠状动脉主干加3支动脉粥样硬化病变。③主动脉：壁增厚变硬，内膜面遍布斑块，多数明显钙化、破溃，有血栓性物质附着，病变以腹主动脉为重，双侧髂总动脉及双侧股动脉变硬钙化，管腔狭窄Ⅲ级，未见血栓闭塞。肾动脉开口处内膜增厚，但肾动脉干无狭窄。④ 肺：肺泡性肺气肿，左上肺叶化脓性炎症。⑤肾：两侧肾重265 g，肾内小动脉内膜增厚，肾皮质大量肾小球聚集，此处相邻肾小管上皮细胞崩解破坏，大量淋巴细胞浸润，间质结缔组织增多，肾皮质变薄，肾小管上皮可见玻璃样小滴变性，而肾小囊未见明显增厚等糖尿病改变。⑥胰腺：外分泌腺泡及胰岛部分萎缩，部分代偿性肥厚。⑦肝脏：脂肪性变性。⑧消化道：胃粘膜弥漫性点状出血，食管、大小肠及肠系膜未见异常。

病理检查患者周身动脉粥样硬化较重，39岁发现高血压，控制不满意，分别于9年及20年后发生两次心肌梗死，左冠状动脉主干加三支病变。主动脉、双髂动脉、股动脉遍布斑块及钙化。双颈内动脉、大脑中动脉、椎动脉及基底动脉均明显粥样硬化及钙化狭窄。直接死亡原因：肺动脉严重粥样硬化，致脑部多处血管破裂，蛛网膜下出血范围广泛，致抢救无效。肺部化脓感染也不可忽视，对死亡起了促进作用。患者较长期服用阿司匹林，胃粘膜弥漫性出血点可能与之有关，至于是否为蛛网膜下出血直接诱因，考虑主要为高血压、脑动脉粥样硬化病变本身问题。患者头疼呕吐，测量血压200/110 mmHg，已是蛛网膜下腔出血颅压升高之后，出血前无血压数据故不能肯定血压突然升高为出血直接诱因。患者心肌梗死范围虽然广泛，但心室壁非贯通性受累，故心功能保持尚可。肾动脉干无狭窄，但长期高血压对肾小动脉及肾实质已有损害。发现糖尿病时间二年，胰腺已可见结构变化。患者周身动脉严重粥样硬化病变，患者危险因素很多，吸烟，长期高血压、高血脂、后又患糖尿病，但对危险因素戒烟、降压、调脂、控制血糖，二级预防不够，也受当时尚无他汀类有效调脂药，降压药品种亦较少等条件限制。患者提出对活血化瘀药的亲身感受，值得对此加以重视与关注。

患者及其家属，为后来病人利益，对医学科学的支持与贡献，特别是处于病情危重之际，仍惦着对捐献遗体承诺如何得以落实，我深受感动，一直对他们怀着深深敬意，鞭策自己要多加钻研，努力做好对疾病诊治及预防科研工作。

100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管病医院 冠心病诊治中心

陈在嘉 教授 博士研究生导师 主要从事冠心病方面研究 Email:chenzaijia120@126.com

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1000-3614（2014）03-0228-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.03.018

2013-11-06）

（编辑：常文静）