国内外慢性病健康素养的研究进展

张庆华，黄菲菲，朱爱群，张静平

随着全球化、人口老龄化及城市化的进程，人类疾病谱发生了重大的变化，慢性非传染性疾病(简称“慢性病”)已经成为威胁人类健康的首要疾病和死亡原因[1]，而这些疾病是可防可治的。2011年，世界卫生组织(WHO)最新报告指出：在2008年就有3 610万人(63%)死于慢性病，近80%的死亡发生在低收入和中等收入国家。若不采取行动，预计到2030年每年慢性病死亡人数将达到5 200万人。估计2005—2015年中国因慢性病将使国民收入累计损失达5 580亿美元[2]。2009年在北京召开的第六届健康产业论坛上，卫生部部长陈竺表示：“如果没有有效的干预措施，未来30年将是中国慢性病井喷的年代”[3]。然而，由于大多数慢性病与患者的个人观念及生活行为习惯密切相关，因此在慢性病的防治过程中，除医护人员提供的医疗服务之外，患者的主动参与和自我管理就显得尤为重要，而患者的健康素养水平则是影响治疗效果的关键。研究表明：慢性病健康素养水平与自我管理效果密切相关，健康素养受限会影响所有年龄段、种族、收入和教育水平的人，影响其搜寻和使用健康信息、采取健康行为和履行重要的公共卫生预警能力[4]。因此本文以慢性病为切入点，对健康素养的相关内容进行综述。

1 健康素养的概述

1.1 健康素养的提出 1974年，Simonds[5]在其《Health education as social policy》(《将健康教育视为社会政策》)的文章中，首次提出“健康素养”一词。1999年，美国医学会(AMA)认为健康素养是指“在医疗环境下执行基本的阅读和计数等相互影响的一系列能力”，其中具体的技能应包括“可阅读并理解药品说明书，可看懂预约单以及健康知识宣传材料”[6]，此定义把人的健康素养局限在单纯的医疗卫生保健体系中，强调读写能力和计算能力。2004年，美国医学研究所(Institute of Medicine，IOM)将健康素养定义为个体获得、理解和处理基本健康信息或服务，并做出正确的相关健康决策的能力[7]。目前公认的是WHO对健康素养的定义：即人们获取、理解、采纳健康信息和服务，并利用这些信息和服务做出正确判断和决定，促进自身健康的过程[8]。该定义揭示了健康素养的两个重要组成元素：互动和批判，进一步拓宽了健康传播和健康教育的内容，其强调个人是决策的制定者，赋权于个人，通过自主学习，促进个人、家庭和社区的健康。

1.2 健康素养的内涵 美国《国家健康教育标准》指出，知识和技能是健康素养的基本内涵[9]。而Nutbeam[10]认为：健康素养的内涵并不只是单纯的知识和技能，而是一个多层次、融合多种素养的内涵体系，将健康素养分为3个层次：功能性健康素养(functional health literacy)，即读写、交流、识数等获取基本健康信息的能力；互动性健康素养(interactive health literacy)，即通过各种传播方式，积极寻求获得健康信息的能力；批判性健康素养(critical health literacy)，即采用批判性思维分析健康信息，并运用到自己的日常生活事件中，属于高级认知素养。Zarcadoolas等[11]认为健康素养是伴随公众一生的寻找、理解、评估、利用健康信息，做出健康决定、降低健康风险、提高生活质量的多维度技能，并认为一个维度的能力可能有利于另一维度能力的形成，一个维度的能力也可能填补另一维度能力的缺失。

2008年，Nutbeam[8]又提出：在临床环境中，健康素养是一种“危险因素”；而在公共卫生领域，则是一种个人“资本”。作为“危险因素”，它在个人获得卫生服务以及临床决策中起调节作用；而作为个人“资本”，它赋予个体在自我保健以及促进个人、社会及环境健康中发挥更大的控制作用。2009 年，WHO提倡将提高与改善个人与社区的健康包含到健康素养中，即以建立健康城市与小区为健康素养的终极目标。

2 健康素养和健康结局的关系研究

研究表明：健康素养作为独立的因素影响疾病结局，健康素养充足的个人有更好的健康状况[12]。而健康素养低的个人，疾病预防保健知识不足，自我管理能力差[13]，很少主动采取预防性措施，从而延误疾病防治的最佳时机，会增加其并发症的发生率，导致医疗服务利用率(如住院率、急诊利用率)和医疗费用大大增加。据美国医学研究所报告，自2003年以来，因成年人健康素养缺乏，美国每年增加了本可避免的690亿美元医疗费用[14]。不足的健康素养还会对疾病的预防、筛查、健康促进行为、病史采集、诊断及治疗的理解产生消极的负面影响。

此外，低健康素养的人群对医护人员有较高的依赖程度，常常不能理解药品的使用说明，可能误服乱服药物[15]。同时会因为误解医生的建议而增加医疗差错的风险，他们对自身的健康有更低的期待，再加之医患沟通不畅造成医患关系紧张、对自己的权利义务了解不充分等原因，对医疗体系有着更多的不满意[16]。2007年中国公民科学素养调查显示，54.7%的公众对医学与健康信息最感兴趣[17]，最感兴趣又缺乏必要信息这一矛盾提示公众健康素养的提高还有巨大空间。

低健康素养水平的人发生不良健康结局的可能性是高健康素养水平者的1.5到3倍[18]。有关儿童健康素养的系统评价发现：健康素养不足的青少年有更多的叛逆行为(吸毒、暴力行为)；父母的健康素养不足通常会对儿童的成长起到负面的“榜样作用”，会导致不良健康结果的发生[19]。因此，提高健康素养，对于实现“健康中国2020”计划的目标至关重要；更进一步地说，对于提高国民健康水平至关重要。

3 有关慢性病健康素养的国内外研究现状

3.1 慢性病健康素养的国外研究现状 美国等发达国家健康素养的研究已进行了30余年，有关慢性病的研究主要涉及糖尿病、肾病、哮喘、高血压、冠心病、肿瘤等方面。随着全球日益增长的文化多元性，大量的研究致力于探索健康素养与文化及语言能力之间的联系。Shaw等[20]通过定性研究的方法揭示了四个种族人群(越南人、非裔美国人、白人、拉丁美洲人)不同文化背景、不同经历、不同信仰对自我管理水平的影响。研究者、临床医护人员及政府机构都认识到在设计和实施健康素养干预研究中必须重视以患者为中心的理念，并关注其所处的不同文化背景。Giuse等[21]针对高血压患者的健康素养水平及学习风格偏好采取了不同的干预策略，结果表明其效果优于仅针对健康素养水平实施的干预。Heinrich[22]的研究表明，健康素养与文化水平、种族密切相关，将健康素养列为继疼痛之后的第六大生命体征。有关糖尿病[23]及其合并终末期肾病血液透析[24]的研究均表明交流性和批判性健康素养与自我管理水平密切相关。Seurer等[25]的研究表明，低健康素养水平不可避免地阻碍了医生对患者的有效管理，强调在对患者进行医疗服务的过程中，必须评估患者的健康素养水平及交流方式，才能更好地与患者沟通，更好地为患者服务。Baker等[26]将认知负荷理论、掌握学习理论整合到目标教育(teach to goal)中，提高了低健康素养心力衰竭患者的自我管理能力。Koh等[27]提出了健康素养护理模式(health literate care model)，该模式涵盖到了计划和实施的所有方面，包括自我管理、健康传播、临床决策支持、跟踪随访、帮助患者获得社会资源。Berkman等[28]认为健康素养和健康结局之间有一些因果关系成分，但健康素养和健康结局之间还有一些中介变量，联系健康素养和健康结局的中介变量可能是疾病知识、健康行为、预防保健和依从性等[29]。

国外的大量研究告诉我们不论对患者，还是医务工作者，健康素养在疾病预防及管理过程中都起到重要的、不可替代的作用。但是，它们并不是直接的线性关系，还有一系列中介变量有待我们去探索。

3.2 慢性病健康素养的国内研究现状 我国有关健康素养的研究起步较晚，截止到2013-05-10，在中国知网(CNKI)中以“健康素养”为主题检索发现：目前主要以调查研究为主，人群集中在大学生、流动人口、老年人、一般居民等，而针对健康素养的干预研究较少。余桂群等[30]对泸州市30名机关干部使用健康生活用具引导的干预研究显示：健康生活用具(控油壶、控盐勺)的使用，有效地提高了其健康素养水平。赵晓霜等[31]研究表明：健康素养对糖化血红蛋白水平有直接影响，并通过自我效能间接影响健康状况。李彩福等[32]对延边地区朝鲜族老年人高血压健康素养的调查发现，约有2/3的研究对象(65.0%)属于健康素养缺乏范围。肖竹筠等[33]以参与式健康教育为理论基础，对贵州省某苗族村寨公众实施的健康素养干预效果显著优于传统的健康教育效果。有关慢性病健康素养的干预研究仅见到李素芬[34]通过开设护士门诊，开出足病、胰岛素注射等护理处方来提高糖尿病患者知识性健康素养。

2008年对中国居民健康素养的首次调查报告指出：中国居民健康素养的总体水平为6.48%，其中慢性病预防素养最低，仅为4.66%[35]。《中国健康体检数据报告(2009)》指出：乳腺增生、高血脂、前列腺肥大、脂肪肝等与生活方式相关的慢性病及相关危险因素列在阳性及疾病检出的前几位[36]。上述报告提示开展慢性病健康素养及提高自我管理水平的干预研究是十分必要的。

4 慢性病健康素养研究的挑战与未来

适当的健康素养对健康促进是至关重要的，尤其是在初级卫生预防保健中。在二级预防中，健康素养更加重要，无效的医患沟通可能导致医疗差错的发生，尤其是在语言不通的少数民族患者中。健康素养被国际公认为是维持全民健康的最经济有效的策略，用自我管理和疾病预防的相关信息来武装自己可以显著地降低慢性病医疗花费和改善健康结局。

健康素养是衡量健康教育的一项重要指标，而健康教育则是提高健康素养的一项主要方法。提高健康素养，不仅要因地制宜，因材施教，加强组织领导，更需要个人对健康负起责任，知行合一，认真遵循，才可以终生受益。

4.1 精确、全面地测量健康素养，提升研究过程的效率 目前，健康素养的测量多倾向于普适性健康素养评估工具，缺乏针对不同人群，尤其是慢性病患者健康素养的有效评估工具。在美国，主要用于筛查健康素养低下者的常用量表有：成年人医学素养快速评估(REALM)[37]、成年人功能性健康素养测试(TTOFHLA)及其简化版本[38]、最新的生命体征(NVS)[39]等。在我国，也主要是面向全民编写了《中国居民健康素养调查问卷》[40]。Kim等[41]开发了高血压健康素养量表(HBP-HLS)，用于评估高血压患者的健康素养水平，具有明显的针对性。

4.2 设计更有效的干预策略去改善健康结局 越来越多的研究证实，与那些缺乏理论基础的干预相比，基于明确理论基础的干预策略是更加有效的，并且结合多个理论和概念的干预策略有更好的效果[42]。因果关系模型扮演着重要的角色，可以解释健康素养、教育系统、社会、文化系统之间的关系，通过利用其他领域现有的理论和基础工作(语言与认知、学习和记忆、情绪、决策、人际沟通和社会交往等现存的文献)，确定中介变量、假定健康结局、有利于提高干预的质量，表明什么时候、怎样的干预策略，才能产生最佳的干预效果。

在临床和公共卫生实践中，将以理论为导向的最优化干预措施付诸于实践，有效的执行和传播健康知识，不仅体现在合理的设计干预方案，还要确保干预方案切实可行，适用于不同的种族和环境，有利于进一步的推广使用。

有效的评估工具，成功的干预策略，不仅是对现有理论的反馈，更是对研究人员的激励；失败并不可怕，重要的是分析失败的原因，及时反馈，更好地优化干预策略。另外，值得注意的是：研究人员大量独立、类似的工作意味着潜在的浪费时间和精力，最终通过产生“迷你文献”，减慢健康素养领域的发展和进步，也不会有助于知识的积累。

与时俱进，把慢性病防控工作作为全民的自觉行动，努力探索提高慢性病患者健康素养水平的新思路和新方法，多角度、跨学科交流和协作，有利于实现全社会慢性病健康素养水平的整体提高。

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