老年慢性心力衰竭并发心律失常的临床探析

黄志生 刘海平

（连平县第二人民医院，广东 河源 517139）

慢性心力衰竭是由心脏器质性的或功能性的损害引起，易合并多种并发症，增加治疗难度，心律失常是常见的并发症。患者发生左心衰主要表现出肺水肿与肺淤血症状，主要是因右心室与左心房衰竭造成的；患者发生右心室衰竭主要表现出水钠潴留与静脉淤血的症状，主要是由于右心室与心房衰竭而造成的。左心室的衰竭常常伴随着右心室的衰竭，然后引起全心的衰竭。慢性心力衰竭的高危人群是中老年人，同时容易并发心率失常，患者的病死率较高。所以尽早对慢性心力衰竭并发心率失常患者进行治疗意义十分重大。本文将对老年慢性心力衰竭并发心率失常进行探讨分析，从而为疾病的治疗制定有效的方案，具体信息如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年至2011年期间来我院诊治的60例老年慢性心力衰竭患者作为研究对象，研究对象均通过临床症状与实验室检查确诊为心力衰竭。60例患者中男34例，女26例；年龄58～83岁，平均（62.4±10.2）岁；患者病程8～22年，平均（13.1±4.2）年；患者表现出呼吸异常、心悸、急性肺水肿、头晕疲倦等临床症状。排除原发性精神障碍、智力低下、交流障碍、精神病史、严重肝肾功能不全等患者。通过心电图检查发现60例患者均存在程度不一的心律失常。

1.2 治疗方法

首先治疗基础疾病，改善心功能，但是目前尚无有效的药物治疗方案，多数提高心率的药物不同程度兴奋交感神经，仅限于抢救和临时应用。通过选择应用β受体阻滞剂发挥降低神经内分泌的活性的功能[1]；应用利尿剂改善患者水钠潴留的症状。另外需要积极治疗原发病如高血压、感染、甲亢、水电解质紊乱等。临床上对于心力衰竭的治疗主要包括吸氧、治疗原发病、利尿剂治疗以及应用强心剂与血管扩张剂治疗，对于不存在禁忌的患者可以应用β受体阻滞剂与血管紧张素转换酶抑制剂治疗。患者心脏扩大显著、心律失常症状明显的患者给予对症治疗与积极的抗心律失常治疗，药物治疗通常选择索他洛尔、胺碘酮。

1.3 疾病进展的评估

系统全面地疾病进展评估包括以下方面：①症状恶化；②因心力衰竭加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心力衰竭或其他原因需住院治疗；④死亡。其中，住院事件在临床和经济效益方面最有意义。病死率是临床预后的主要指标，大型临床试验设计均以存活率来评价治疗效果，已对临床实践产生重要影响。

1.4 护理措施

1.4.1 休息与活动

应根据心功能情况决定活动和休息原则。心功能Ⅰ级：不限制一般的体力活动，但避免剧烈运动和重体力劳动；心功能Ⅱ级：可适当从事轻体力工作和家务劳动，强调下午多休息；心功能Ⅲ级：日常生活可以自理或在他人协助下自理，严格限制一般的体力活动；心功能Ⅳ级：绝对卧床休息，生活需要他人照顾。记忆方法：一正二轻三受限，四级卧床是关键。

1.4.2 病情观察

①注意观察水肿的消长情况；②监测患者呼吸困难：根据缺氧的轻重程度调节氧流量和给氧方式，一般为2～4 L/min，肺心病患者应为1～2 L/min持续吸氧；③密切观察体温、咳嗽、咳痰、呼吸音等的变化；预防和及时发现肺部感染；④排便观察：保持大便通畅。饮食中需增加粗纤维食物，必要时口服缓泻剂或开塞露置肛，注意不能使用大剂量液体灌肠，以防增加心脏负担；⑤定期监测血电解质及酸碱平衡情况；⑥观察肢体状况。

1.4.3 输液的护理

严格控制输液量和速度，以防诱发急性肺水肿。

1.4.4 饮食

高蛋白、高维生素易消化清淡饮食：少量多餐，避免过饱，限制水、钠摄入。

1.4.5 用药护理

①使用利尿剂的护理：排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用，易发生静脉血栓，定期测量体质量、记录每日出入量。②使用洋地黄类药物的护理：a.给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐。心率：心率低于每分钟60次节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则）应考虑洋地黄中毒可能，立即停药。b.注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。c.应严密观察患者用药后毒性反应。d.洋地黄类药物毒性反应的处理。③使用扩血管药物的护理：硝酸甘油，严格掌握滴速，监测血压变化。④血管紧张素转换酶抑制剂：预防直立性低血压、皮炎、蛋白尿、咳嗽、间质性肺炎等不良反应。

1.4.6 心理护理

①向患者及其家属讲解；②指导患者自我护理的方法：避免感冒，积极治疗呼吸道感染；饮食宜清淡、易消化、富营养饮食，少食多餐；③帮助患者合理安排活动与休息；④严格遵医嘱服药，不得随意增减或撤换药物，服洋地黄药物，要学会自测脉率。使用血管扩张剂，改变体位时动作不宜过快，以防止发生直立性低血压；⑤指导患者加强病情监测；⑥强调患者定期门诊随访。

2 结果

经过治疗，60例患者中显效41例，好转12例，无效3例，总有效率88.3%，死亡4例(均死于恶性心律失常)。

3 讨论

回顾性分析2010年至2011年期间来我院诊治的60例老年慢性心力衰竭患者的临床资料，我们知道：中老年人群由于脏器的病变将会逐渐转换成心力衰竭，患者往往会并发心律失常，严重的可能造成死亡，严重威胁患者的生命安全。据临床资料统计40%～50%的心力衰竭患者会由于心律失常等原因而死亡[2]。心力衰竭常常伴随着心律失常，对患者家属以及社会的发展造成严重的影响。以下几个原因可能会引发慢性心力衰竭并发心律失常：①导致心律失常的病理基础是心力衰竭的原发心脏病，发生心力衰竭，例如心肌肥厚、心肌纤维化等使心肌传导纤维过度牵张而引起除极，使兴奋传导通过该区时速度减慢，易于折返，该区也可呈现异常的自律性或触发活动；②心力衰竭本身亦可导致心律失常。心力衰竭时，交感神经与肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性增高，使心肌传导纤维自律性提高，心肌不应期不均匀地缩短，促使折返形成；③反复或持续的快心律可致心肌缺血，儿茶酚胺释放和堆积，产生氧自由基，导致细胞对离子转运功能障碍，心室肌电生理发生重构，导致心律失常发生。传统抗心律失常药物疗效欠佳，有致心律失常作用，并可能增加心力衰竭患者的病死率，因此慢性心力衰竭合并心律失常一直是临床治疗的难点。本文对60例患者进行全面改善心功能及抗心律失常的治疗，结果显示：60例患者，效果显效41例，好转12例，无效3例，总有效率88.3%，死亡4例(均死于恶性心律失常)。患者在今后的生活需要注意以下事项：①治疗原发病，避免会诱发和加重心力衰竭的因素，尤其是感染因素，在冬春季节应及时处理或纠正。②定期对患者的体质量进行监测，这有利于尽早发现患者是否存在液体潴留。若患者在3 d内体质量上涨超过3 kg，则应该考虑是否存在水钠潴留。③养成良好的生活方式，适当运动，避免过度劳累，合理饮食，减少钠的摄入，宜低脂食品[3]。④当老年患者的症状及心律失常表现可以随心力衰竭、电解质紊乱、肺部感染的纠正而好转或消失，因此应慎用抗心律失常药物。若老年人的心力衰竭表现和房颤等是心律失常引起时，应及时抗心律失常治疗。同时单纯选择抗心律失常药物治疗，患者病情无法得到有效的改善与缓解，此时需要重点恢复患者的心功能，患者心律失常会随着心功能的改善而好转[4]。

综上所述，治疗心力衰竭并发心律失常纠正心功能不全是关键，心功能的改善和慎重选择对抗心律失常药物是治疗老年患者慢性心力衰竭合并心律失常的关键所在，合理应用抗心律失常药物，权衡利弊，这样才有利于患者的治疗。

[1]肖业高,陈博.慢性心力衰竭并发室性心律失常100例分析[J].实用临床医学,2011,8(10):301.

[2]黎素军,赵献明.稳心颗粒治疗慢性心力衰竭并心律失常疗效观察[J].山东医药,2010,49(48):96.

[3]张超.心力衰竭伴发室性心律失常的治疗[J].中国伤残医学,2013,21(2):84-85.

[4]张天义.胺碘酮治疗充血性心力衰竭并室性心律失常临床分析[J].当代医学,2013,19(2):138-139.