老年颅内动脉瘤患者12例血管内栓塞治疗后复发的临床分析及处理

武中成 徐 宁 刘海玉 于金录 王 柏 王宏磊

(吉林大学第一医院神经血管病外科，吉林 长春 130021)

颅内动脉瘤破裂导致的致死率及致残率很高，尤其中老年患者的患病率及发病率占大多数，血管内栓塞治疗目前已成为治疗颅内动脉瘤的一种主要治疗方法〔1，2〕。但其远期效果存在一定复发率，如何避免或减少其复发率及复发后如何进一步处理已成为许多临床医生关注的焦点。

1 资料与方法

1.1一般资料 吉林大学第一医院神经外科2009年11月至2011年11月随访老年患者颅内动脉瘤栓塞术后122例，其中栓塞后复发患者12例(9.84%)，年龄60～72岁，有10例未出血，2例出血。发病后11例行进一步手术治疗，包括单纯游离弹簧圈栓塞，支架辅助动脉瘤栓塞，开颅动脉瘤夹闭术。首次出血起病102例，未出血20例，均在头部CT血管立体像素成像(CTA)或数字减影血管造影(DSA)下诊断为颅内动脉瘤，其中前交通动脉瘤52例，后交通动脉瘤38例，基底动脉瘤12例，大脑中动脉动脉瘤15例，小脑后下动脉瘤5例，宽颈动脉瘤35例，窄颈动脉瘤87例，单发动脉瘤85例，多发动脉瘤15例，动脉瘤合并烟雾病2例，动脉瘤合并动静脉畸形3例，巨大动脉瘤6例；所有动脉瘤患者均在DSA下行血管内栓塞治疗，达到致密栓塞112例(91.8%)，不全栓塞3例，次全栓塞7例。由于解剖学因素瘤颈处次全栓塞6例，为避免供血动脉闭塞而栓塞不全3例。由于经济原因次全栓塞1例。复发12例，男7例，女5例；年龄62～78岁，平均(68±3.2)岁。3个月内复发1例，3～9个月内复发3例，9～15个月内复发5例，15～24个月内复发3例。其中首次不全栓塞及次全栓塞复发4例，致密栓塞复发8例。临床表现：自发性蛛网膜下腔出血2例，行DSA复查发现复发10例。影像学检查：发现动脉瘤颈处复发10例，瘤体部复发2例。12例栓塞复发动脉瘤中：前交通动脉瘤6例，后交通瘤2例，大脑中动脉远端瘤1例，基底动脉瘤1例，眼动脉瘤1例。基底动脉合并动静脉畸形1例。瘤囊直径<5 mm 8例，6～15 mm 2例。

1.2入组标准 颅内动脉瘤经首次栓塞治疗后：(1)瘤颈处未见造影剂残留。DSA随访显示瘤颈处有少量残留。(2)瘤颈处有明显造影剂残留(数个投影角度瘤颈显影)，DSA随访显示瘤颈、瘤体均再通或再生长。(3)动脉瘤栓塞术中出血、或由于动脉瘤被周围组织占位效应、弹簧圈脱出到载瘤动脉、血管痉挛无法达到理想栓塞效果的。(4)首次栓塞治疗年龄在60岁以上的老年患者。

1.3排除标准 (1)瘤颈虽少部分造影剂残留(单一投影角度瘤颈显影)，DSA随访瘤颈未见明显变化。(2)瘤颈虽残留(单一投影角度瘤颈显影)，但DSA随访瘤颈闭塞或瘤腔变小。(3)首次由于血管痉挛未达到理想栓塞或周围组织占位效应解除而继续血管内介入栓塞者。(4)首次发病年龄在60岁以下的老年患者。

1.4治疗方法 根据复发动脉瘤的位置、形态、大小及患者经济情况，制定个体化治疗方案，包括显微外科手术夹闭动脉瘤和介入治疗栓塞动脉瘤。本组复发12例患者中，开颅夹闭颅内动脉瘤2例，均采用翼点入路，沿侧裂池分离脑底诸池，游离载瘤动脉及复发动脉瘤，检查首次栓塞弹簧圈位置，游离动脉瘤瘤颈，选用合适的动脉瘤夹，夹闭复发的动脉瘤囊。血管内介入继续单纯游离弹簧圈栓塞8例，血管内支架辅助游离弹簧圈栓塞1例，均采用动脉瘤囊或瘤颈栓塞技术，Seidinger技术穿刺，选择合适工作角度，微导管到位后，应用电离可脱卸弹簧圈或支架辅助栓塞复发的瘤颈或瘤囊，1例出血量较大，家属放弃治疗。

2 结 果

术后行DSA显示动脉瘤完全消失。出院时1例神清语明，但偏瘫，其余神清语明，四肢无瘫。术后3～12(平均7.5)个月，复查DSA，均无再复发迹象。

3 讨 论

3.1颅内动脉瘤介入栓塞治疗后复发原因分析 颅内动脉瘤神经介入栓塞后复发主要与动脉瘤位置、形态、大小、瘤颈宽度、残余度及栓塞的致密程度有一定相关性〔3〕。(1)动脉瘤栓塞不致密或不完全：血流的冲击力仍可透过弹簧圈的间隙传到动脉瘤壁，使动脉瘤扩大或再生子囊，血流的长期冲击可造成弹簧圈的压缩，致使瘤囊内出现空间。要注意到，这里致密栓塞指的是“等体积下致密栓塞”，而不是“影像学的致密栓塞”，等体积致密栓塞是指：动脉瘤容积与压缩后弹簧圈体积相同，透视下无透亮区。临床工作中经常会遇到，动脉瘤致密栓塞后未显影，但透视下仍有透亮区，说明弹簧圈体积还远小于瘤腔的体积，弹簧圈长期受到血流冲击压迫很容易导致动脉瘤复发〔4，5〕。使用单纯铂金微弹簧圈致密栓塞动脉瘤后未显影，而实际弹簧圈体积只有瘤腔体积的30%左右。所以，能否达到等体积下动脉瘤的致密栓塞，是动脉瘤是否复发的重要因素。但也要避免过度栓塞和栓塞不全。过度栓塞是指栓塞动脉瘤的弹簧圈整团的部分凸入载瘤动脉，造成后者的狭窄和闭塞，而不是指个别弹簧圈的部分或头尾端脱入载瘤动脉。(2)血流动力学影响：介入栓塞治疗动脉瘤仅是在形态学上填塞动脉壁上异常膨出的部分，而瘤颈部分的开放，导致血管内膜不断生长，不能阻断在血流动力学上阻断血流对瘤壁的冲击作用，尤其在分叉部，动脉瘤壁受到血流冲击力较大。(3)瘤囊内血栓的机化程度：即使是致密栓塞的动脉瘤，70%～80%患者瘤内残腔是血栓，血栓短期内难以机化，长期存在后将导致动脉瘤再生长。另外，老年患者高血压的控制率一般不理想，动脉压力一旦增高，弹簧圈与瘤颈或瘤壁出现缝隙，血液会逐渐渗入其内，导致动脉瘤复发。

3.2复发动脉瘤的手术治疗方法选择 复发动脉瘤手术难度较大，死亡率及病残率较首次均高。一般认为，对现存动脉瘤瘤腔有利于弹簧圈继续稳定者，应首选再次栓塞治疗：(1)单纯游离弹簧圈继续栓塞，多适用于瘤体内或瘤颈处有复发的病例，本组复发病例中多数采用单纯弹簧圈继续栓塞；(2)复发后行支架辅助动脉瘤栓塞，此类情况较少见，本组1例眼动脉瘤患者，首次蛛网膜下腔出血起病，行单纯游离弹簧圈栓塞，10个月后复查DSA示：瘤颈处有复发，行支架辅助动脉瘤栓塞，患者1年后复查DSA未见复发。因考虑到患者放入支架后需长期口服抗血小板聚集药物等问题，多数业内人士仍主张以不放支架为主〔6，7〕。体会在达到致密栓塞过程中应注意以下几点：(1)栓塞前要详细行脑血管造影，注意瘤颈宽度及载瘤动脉与周围血管的毗邻关系，以决定采取何种手术方案。(2)要适时造影，观察动脉瘤栓塞情况的同时注意载瘤动脉通畅情况。(3)放入最后一个弹簧圈后，解脱前一定要造影，必要时在观察一会再造影。(4)若发生过度栓塞，可考虑用球囊将弹簧圈慢慢顶入动脉瘤内，术后给予持续扩容，预防血管痉挛治疗。若现存动脉瘤瘤腔大小和形态容易导致弹簧圈脱出，且患者载瘤动脉或全身状况不适于球囊或颅内支架辅助动脉瘤栓塞者，或由动脉瘤所致的占位效应经栓塞治疗后仍未解除者，或动脉瘤的位置很难达到致密栓塞，则应选择手术夹闭。本组1例大脑中动脉远端动脉瘤患者，首次栓塞复发后行开颅夹闭，术中将弹簧圈取出，6个月后复查DSA，无复发。栓塞后复发动脉瘤瘤囊内弹簧圈使动脉瘤壁硬度增加，开颅分离牵拉动脉瘤时容易使拉力传到瘤颈，促使动脉瘤颈破裂出血。因一旦出血，会让术者很难辨认正常血管的解剖关系，可先行阻断供血动脉，分离时动作要轻柔，顺载瘤动脉分离瘤颈部，减少对瘤囊的牵拉。清楚暴露瘤颈部即可夹闭瘤颈。另外，弹簧圈可能影响再次上动脉瘤夹，导致夹闭不全或者夹闭困难〔8，9〕。术中去除弹簧圈的目的有：(1)显露动脉瘤瘤颈与载瘤动脉及相关血管的解剖关系；(2)为夹闭动脉瘤瘤颈创造空间;(3)可较少或避免夹闭后弹簧圈对邻近组织的占位效应。尽管瘤颈部已具备一定的夹闭空间，或瘤颈部的弹簧圈已经去除，但由于瘤颈部已经机化组织的不均匀增生，仍然无法严密夹闭瘤颈，需去除瘤颈部增生的机化组织后，方可达到满意的治疗效果。值得提及的是，本组中1例前交通动脉瘤患者首次复发后行开颅夹闭，术中见前交通动脉复合体保留完好，且经血管超生探测血流通畅，但术后第4天，患者头部CT显示前交通动脉周围广泛缺血，可能与瘤颈部增生、夹闭后前交通动脉闭塞有关。出院后患者神清语明，偏瘫〔10～12〕。

总之，随着神经介入治疗的发展，颅内动脉瘤的致死率、致残率已大大降低，治愈率已大大提高，由于其创伤小，术后恢复快，已越来越多地被大家所接受。因老年患者抵抗力及术后恢复能力较年轻人均较差，故介入治疗方法在老年破裂颅内动脉瘤患者中应为首选。欧美等发达国家70%以上颅内动脉瘤患者首选神经介入栓塞治疗。我国颅内动脉瘤患者中选择血管内栓塞治疗者也达到30%之多，其中一部分患者由于经济原因而选择开颅动脉瘤夹闭。随着介入技术的进步及栓塞材料的改良，神经介入治疗的前景将更加美好。

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