肝胆手术后胆漏的临床体会

田国伟 左志明 李 军

（西峡县人民医院，河南 西峡 474500）

肝胆手术后胆漏的临床体会

田国伟 左志明 李 军

（西峡县人民医院，河南 西峡 474500）

目的探讨肝胆手术后胆漏的原因及处理措施。方法分析12例肝胆手术后胆漏的原因、处理方法和治疗结果，其中胆囊切除4例，胆总管探查T管引流4例，胆肠吻合术2例，左肝外叶切除1例，肝破裂1例。结果早期经腹腔充分引流8例，带管出院1例，再次手术2例，1例因术后感染性休克死亡。结论充分引流，保持胆道通畅是治疗胆漏的主要措施，术中采取预防术后胆漏的措施，早期有效胆汁引流，有利于胆漏痊愈。

肝胆外科手术；胆漏

肝胆手术由于涉及胆道系统的显露，切开引流，缝合或吻合，上述操作可能引起胆汁的排出通道发生渗漏、狭窄或愈合不良，而导致胆漏[1]。胆漏的及时处理常可避免各种并发症，而不适当的处理则常可给患者带来更大的痛苦甚至灾难性后果。现就2003年10月至2012年11月12例肝胆手术后胆漏报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例，男4例，女8例。年龄36～72岁，平均47岁。腹腔镜下胆囊切除术后胆漏2例（胆囊结石合并化脓性胆囊炎），开腹胆囊切除术后胆漏2例（胆囊结石合并慢性胆囊炎，胆囊与周围组织粘连严重），胆总管探查T管引流胆漏4例（肝外胆管结石），胆肠吻术后胆漏2例（胆总管囊肿），左肝外叶切除胆漏1例（左肝外叶胆管结石），T管拔出后胆漏2例，肝外伤修补术后1例。

1.2 临床表现

本组患者均有以下临床表现之一：①术后出现腹痛、腹胀、发热、腹膜炎体征等症状；②切口内或腹腔引流管有胆汁样液体流出；③腹腔穿刺出胆性积液；④泛影普胺行引流管或瘘口造影证实。⑤B超或CT检查示肝周积液。本组发生胆漏时间：术后3 d内8例，3～7 d 2例，T管拔出后2例。

1.3 治疗措施

出现胆漏后，立刻采取禁食水、抗炎、营养支持、生长抑素应用等措施，患者未拔除引流管者，冲洗引流管，保持通畅引流；拔除引流管者在超声引导下经皮穿刺置管引流，早期用负压引流，待病情好转，引流量明显减少后，改为普通常压引流。严密观察腹部体征，患者出现腹膜炎体征加重，伴黄疸者及时中转开腹探查。2例拔除T管后出现胆漏，沿窦道立即留置引流管给予充分引流。

2 结 果

12例胆漏患者经过非手术或手术治疗后，9例治愈，1例肝破裂修补术后经带管出院1个月后痊愈。1例患者腹膜炎体征加重，伴黄疸，中转手术治疗。1例从外院转来，因胆漏发现时间晚，中毒症状严重，合并高龄、糖尿病等，最终多脏器功能障碍死亡。治愈率为83%。3周内治愈6例，6周内治愈5例。

3 讨 论

肝胆外科手术中任何因素引起胆道损伤都可能导致胆漏的发生。胆漏始终受到临床极大的重视，其原因在于若临床医师未能及时发现胆漏并给予及时处理则易导致严重感染，最终会引起多器官功能衰竭，甚至死亡[2]。

通过分析12例临床肝胆手术后发生胆漏的原因有以下几种：①腹腔镜手术中，由于手术熟练程度不够，胆囊与周围组织粘连，至解剖结构不清，术中胆管损伤但未及时处理；本组1例胆囊管显露困难造成胆管撕裂伤。②术中胆囊管结扎不牢固或术后结扎夹脱落；本组中1例化脓性胆管炎，腹腔镜中转开腹，胆囊三角解剖紊乱，胆囊管处理不满意，术后出现胆漏。③术中对胆囊床处理不仔细，术后迷走胆管发生胆漏；本组1例胆囊切除术后胆漏，考虑电凝棒对胆囊床烧灼不充分所致。④“T”管放置不恰当，缝合胆管壁有遗漏。⑤胆肠吻合术中缝合不严密，吻合口存在张力，胆管残端游离过多至血运损伤。⑥肝叶切除创面肝胆管缝合不严密；⑦肝破裂创面位于膈下，解剖位置深，处理断裂面胆管困难，术中仅行单纯缝合止血，术后破裂胆管出现胆漏。⑧拔除T管时，由于T管扭曲、高龄、低蛋白等造成窦道形成不全，胆管下端结石残留造成胆道梗阻，均可造成胆漏。本组1例高龄患者术后1个月T管拔出后出现胆漏，考虑窦道形成不全。

研究表明，减少胆漏的发生，首先应在术中做好预防措施[3,4]，如：①腹腔镜手术中应用电凝棒或电铲对胆囊床充分烧灼，尽可能结扎或缝扎创面的可疑管道，减少迷走胆管胆漏可能；②尽量采用无损伤针线缝合胆管，保护管壁血运，减少吻合口张力；③术中采用胆道造影，减少胆管残留结石可能，及时发现并去除胆管梗阻因素；④放置T管时，应从T管以一定的压力注入生理盐水观察切开胆管处有无胆汁渗漏。

胆漏发生后，治疗应根据胆漏发生的部位、流量、远端有无梗阻等决定治疗措施。传统治疗方法在原发病得到控制，胆道远端无梗阻的情况下，经过术后细致的非手术治疗，大多数漏管在1～3周内能闭合而痊愈，不需要外科手术治疗[5,6]。本组病例也充分证实了这一点；如果存在远端胆管梗阻，可采用纤维胆道镜、十二指肠镜、PTCD等治疗。如果非手术治疗中患者腹膜炎严重、腹腔积液量大，合并黄疸等症状时，应及时开腹手术，冲洗腹腔积液，充分引流积液，必要时行T管外引流胆汁。

综上所述，我们认为，术中采取有效的、正确的处理方法是预防术后胆漏的关键。充分引流、保证胆管远端通畅是治疗术后胆漏，避免造成严重后果的重要保证。

[1] 黄筵庭.腹部外科手术并发症[M].北京:人民卫生出版社,2000: 429-465.

[2] 杨金铺,崔自介.普通外科诊疗术后并发症处理[M].北京:人民卫生出版社,1998:472-473.

[3] 卓建新,赵晓海.20例胆漏的常见原因及防治[J].肝胆胰外科杂志,2009,3(21):223-224.

[4] 黄权.肝胆手术后胆漏的综合治疗[J].肝胆外科杂志,2005,13(5): 379-380.

[5] 张宝华,张永杰.术后胆漏的综合处理[J].中国实用外科杂志, 2002, 22(2):106-107.

[6] Lo CM,Fan ST.Biliary complication after hepatic resection Risk factors management outcome[J]Arch Surg,1998,133(2):156-161.

R657.4

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1671-8194（2014）14-0206-02